دیالکتیک¬ در درمان شناختی رفتاری

دیالکتیک­ در درمان شناختی رفتاری

آرمیدا ر. فرازتی و آلن ای. فرازتی[1]

لغت دیالکتیک معانی زیادی در فلسفه، تاریخ، سیاست و روان­درمانی دارد. همگام با اهداف این فصل، دیالکتیک به مجموعه­ای مداخلات اشاره دارد که روان­درمانی مدرن شناختی رفتاری را معرفی می­کند که هم پذیرش (فصل 2 را ببینید) و هم تغییر را به عنوان راهبردهای مهم درمان در بر می­گیرد. بخصوص رفتاری درمانی دیالکتیکی (لینهان، 1993) هم بر جهان­بینی دیالکتیکی و هم روش­های ترغیب دیالکتیکی مبتنی است، اگرچه سایر درمان­ها نیز بر ترکیب پذیرش و تغییر تأکید می­کنند (رجوع کنید به کریستنسن و جاکوبسن، 2000؛ هیس، استرشهال و ویلسون، 1999؛ سیگل، ویلیامز و تیزدل، 2002؛ ویلسون، 1996). این فصل بر دو دیالکتیک گسترده پذیرش و تغییر تمرکز می­کند که به طور فزاینده­ای در درمان­های شناختی رفتاری و راهبردهای دیالکتیکی خاصِ رفتار درمانی دیالکتیکی (DBT)[2] مورد بحث قرار گرفته­اند.

دیالکتیک در درمان شناختی رفتاری

در روان­درمانی، دیالکتیکِ پذیرش و تغییر، دیالکتیک اصلی است. در روان­درمانی، تنش اغلب میان راهبردهای تعهد­مدار و اهداف و راهبردهای تغییرمدار و اهداف رخ می­دهد. بیماران و درمانگران می­خواهند تغییر را افزایش دهند (برای مثال، افزایش توان، کاهش رنج) و در عین حال نیاز است که رنج، مشکلات و محدودیت­های بالقوه مراجع درک و پذیرفته شود. اغلب درمان­ها خود را با این قطب­بندی­های ظاهری تطبیق می­دهند. ممکن است تنها تمرکز بر تغییر یا پذیرش از یکپارچه­سازی یا ترکیب کردن این دو سودمندتر نباشد. برای مثال، دیدگاه انسانگرایی نمایانگر قطب پذیرش و رفتاردرمانیِ سنتی، ارائه کننده قطب تغییر است. یک دیدگاه دیالکتیکی خنثی نیست یا در میانه این دو قطب قرار نمی­گیرد اما بیشتر ترکیبی از این قطب­ها را پیشنهاد می­کند: پذیرش و تعهد به طور همزمان هم به عنوان راهبردهای درمانی و هم اهدافی برای رفتار مراجع به کار گرفته می­شوند.

از لحاظ تاریخی، دیالکتیک، منطقی را برای اضافه کردن و سپس ترکیب راهبردهای پذیرش (مانند اعتبار بخشیدن به احساسات، درد و رنج، افکار، و غیره) با روشهای تغییر رفتارها و کاهش مشکلات رفتاری (به عنوان مثال، کاهش رفتارهای خودکشی و یا بحرانی، وحشتزدگی، افسردگی و غیره، از طریق آموزش مهارت، کنترل محرک، مواجهه­سازی، بازسازی شناختی، یا مدیریت وابستگی) فراهم کرده است. در نهایت، این ترکیب به یک نظریه و ساختارِ درمانی که ما آن را رفتاردرمانی دیالکتیکی می­خوانیم منتج شده است. اصول دیالکتیکی در رفتاردرمانی دیالکتیکی هم از شیوه­های تعمق غربی و مراقبه شرقی و هم فلسفه دیالکتیکی مشتق شده و توسعه یافته­اند (لینهان، 1993؛ پینکارد، 1988). به لحاظ نظری، دیالکتیک در رفتاردرمانی دیالکتیکی به درک ماهیت واقعیت، فرآیند تغییر رفتار و یک روش درآمیختن در ترغیب (برای مثال، میان درمانگر و مراجع، تیم درمانگر و مشاوره) که ارائه هر دو چارچوب هستی شناختی و معرفت شناختی برای تئوری و درمان را فراهم می­کنند اشاره می­کند. موقعیت دیالکتیکی، راهبردهای مداخله­ای یا کاربردی خاص و همچنین اهداف درمان را نشان می­دهد. از این­رو، مداخلات دیالکتیکی ممکن است برای هر درمانگرِ شناختی رفتاری که به دنبال استفاده از پیوستار کامل پذیرش-تغییر است سودمند باشد.

چه کسی ممکن است از راهبردهای دیالکتیکی بهره گیرد

دیالکتیک به خصوص در رفتار درمانی دیالکتیکی برای مراجعانی با معیارهای اختلال شخصیت مرزی (کسی که مشکلات همزمان متعدد دارد) و برای سایر جمعیت­هایی که مشکلات متعدد دارند و به سختی به درمان پاسخ می­دهند (متجاوزان جنسی، نوجوانان با تفکرات خودکشی­گرایانه یا مراجعان با اختلالات خوردن، افسردگی یا سو مصرف مزمن مواد؛ کورنر و دیمف، 2000 یا فرازتی، 2002 را برای مرور مختصری از تحقیقات DBT ببینید) استفاده می­شود. به طور مشابه، دیدگاهی دیالکتیکی­تر (پذیرش و تعهد) جهت تقویت تاکید درمان شناختی رفتاری بر تغییر ایجاد شده است. برای مثال، راهبردهای پذیرش (ذهن­آگاهی یا بهوشیاری[3]) با موفقیت روزافزونی به دیدگاه­های درمان شناختی رفتاری سنتی­ترِ افسردگی (برای مثال، سیگل و دیگران، 2002)، اختلالات خوردن (ویلسون، 1996) و مدیریت درد مزمن (کبت­زین، لیپ­ورث و بورنی، 1985) اضافه شده است. بعلاوه در یک مقایسه محدودِ دیدگاه مبتنی بر پذیرش، نشان داده شده است که DBT موثرتر است (ترنر، 2000).

درمان شناختی رفتاری تاریخچه­ای طولانی از حمایت تجربی را در بر دارد. اگرچه راهبردهای درمانیِ تغییرمدار بی­عیب و نقص نیستند و ما نسبتاً به میزان کمی می­دانیم که چرا زمانی که افراد راهبردها را انجام می­دهند باز هم درمانها شکست می­خورند. بدینسان، یک دیدگاه دیالکتیکی ممکن است به طور معینی 1) وقتی دیدگاه­های تغییرمدار یا تعهدمدار موفق نیستند 2) وقتی درمان به میزان کمی از اهدافش می­رسد 3) وقتی مراجع و درمانگر در کشمکش­هایی نیرومند گیر می­کنند یا 4) به طور کلی برای مراجعین با مشکلات متعدد سودمند باشد.

موارد منع کاربرد درمان

تا به امروز موارد منع کاربرد راهبردهای دیالکتیکی شناخته نشده است. برای درک زمانی که یک ارزیابی و مداخله دیالکتیکی ممکن است گزینه درمانی مناسب نباشد به تحقیقات بیشتری نیاز است.

انتخابهای دیگر برای تصمیم­گیری در خصوص کاربرد یا عدم کاربرد تکنیک­های دیالکتیکی

همانطور که پیش از این اشاره شد، به کارگیری یک دیدگاه دیالکتیکی نه تنها مجموعه­ای از تکنیکها بلکه چهارچوبی را برای درمان فراهم می­کند. تکنیکهای درمانهای دیگر اغلب یک جنبه دیالکتیک را روشن می­سازند. هرچند بکارگیری دیدگاه دیالکتیکی به دربرگیری هر دو جنبه نیاز دارد.

نظریه یا مکانیزمی که فرض شده است دیالکتیک مطابق با آن عمل می­کند

اصول و راهبردهای دیالکتیکی از یک جهان­بینی دیالکتیکی برخاسته­اند که در آن تمامیت و روابط متقابل بیش از اثبات­گرایی و جدا­سازی منطقی تاکید شده­اند. این مورد همچنین با مدل رفتارِ متقابل یا رفتار درمانی بافتاری که بر ماهیت به هم مرتبط فرد و محیط تاکید میکنند، سازگار است. دیالکتیک به شیوه­های مختلف، شامل ترکیب اضداد (تز و آنتی­تز، پیشنهاد و پیشنهاد مقابل) می­شود. سنتز عناصری از تز و آنتی­تز را شامل می­شود. یک سنتز یک سازش نیست بلکه بیشتر یک موضع، پیشنهاد، ایده و توضیحی جدید است که ارزش جوهری یا هسته­ای هر جنبه را (که پیش از این ظاهراً متضاد بودند) شناسایی کرده و در بر می­گیرد. مثالهای سنتز­های دیالکتیکی در سراسر این فصل بسط داده می­شوند.

یک چهارچوب درمانی دیالکتیکی تغییر را به عنوان یک فرایند مداوم و یک خصیصه بنیادین واقعیت می­پذیرد. بدینسان همچنانکه درمان پیشرفت می­کند نه فقط مراجع تغییر می­کند بلکه منتج به تغییر درمان و درمانگر نیز می­شود. بعلاوه تصدیق می­کند که ممکن است ایجاد توازن در تلاشها برای کمک به تغییر مراجع با پذیرش مراجع یا رفتارهای مراجع (اعمال، افکار، هیجانها و غیره) مفیدتر باشد.

دیالکتیک ممکن است شبیه به گم شدن در یک ناحیه خطرناک شهر باشد. برای پیدا کردن راه فرد ابتدا می­بایست بپذیرد که گم شده است، بفهمد که دقیقاً کجاست (که ممکن است بسیار اضطراب­برانگیز باشد)، بدین صورت یک برنامه تغییر (بیرون رفتن) ممکن است سودمند باشد. اگر فرد تنها برای ایجاد تغییر اقدام کند، شاید با رانندگی کردن در مسیرهای مختلف، احتمالاً گم شده خواهند ماند، بیشتر گم می­شود و حتی بنزینش تمام شده و خود را بیشتر به خطر می­اندازد. هرچند اگر فرد بسادگی فقط بپذیرد که گم شده و کاری برای ایجاد تغییر نکند و همچنان گم شده بماند، ممکن است حتی بیچارگی بیشتری را موجب شود. بدینسان، یک درمانگر در حالیکه به طور همزمان مراجع را هل می­دهد تا کاری درون ماشین انجام دهد، کاری برای افکار و ترسهایش کند و شروع به رانندگی کند و از مسیرهایی که مشخص­اند استفاده کند، می­تواند خیلی تسکین دهنده و قوت قلب دهنده نیز باشد.

ضروری است که بیان شود در جهان­بینی دیالکتیکی، یک پاسخ، راهبرد یا توضیح درست از علل یا راهبردهای مشکلاتِ رفتاری وجود ندارد، بلکه پاسخهای معقول و موثر متعددی ممکن هستند. بعلاوه موفقترین توضیحات آنهایی هستند که مداخلات موفق را موجب می­شوند. عدم تاکید بر درست و غلط ممکن است اثرات سودمندی برای رابطه میان درمانگر و مراجع و رابطه میان درمانگر و دیگر اعضای یک درمان یا تیم مشاوره داشته باشد. از آنجایی که حقیقت واحدی برای کشف کردن وجود ندارد، ممکن است کار کردن با یکدیگر جهت دستیابی به اهدافی خاص آسانتر باشد، به جای استدلال برای یک پاسخ درست یا مسیر پیشرفت، دیدگاه­های مختلفی سودمند خواهند بود. تیم درمانی تمامی موارد را مدنظر قرار می­دهند «چه چیزی گم شده: چه چیزی از نظر ما خارج مانده است؟» و برای یک معنا یا توضیح کاملتر و یک سنتز و استدلال جدید برای مداخله همکاری می­کنند.

در نهایت اینکه یک دیدگاه دیالکتیکی زمانی که درمان به وقفه می­افتد و پیشرفت متوقف می­شود، ساختار و راهبردهای درمانی را ارائه می­دهد. بر اساس یک نقطه نظر دیالکتیکی، شکست در تغییر بیان می­کند که در درک ما از پدیده چیزی اشتباه است (در تحلیل چیزی اشتباه است) و یا اینکه میان پذیرش و تغییر عدم توازن وجود دارد. درمانگر ممکن است تاکید زیادی بر پذیرش کرده باشد (همدلی با مراجع، تسکین دادن زیاد از حد) یا تاکید زیادی بر تغییر کرده باشد (از مراجع می­خواهد تنها برنامه را اجرا کند). درمانگری که برای تغییر فشار وارد می­کند زمانی که پیشرفت باز می­ایستد، بیش از حد انتقاد خواهد کرد. این امر ممکن است در مراجع احساس شرم و عصبانیت ایجاد کند و ممکن است به رابطه درمانی صدمه بزند. در طرف دیگر، اگر یک درمانگر بسیار پذیرنده باشد، ممکن است در باقی ماندن مراجع در موقعیت فعلی­اش همکاری کند به جای اینکه به وی کمک کند تا حرکت کند. بدینسان ممکن است مراجع بابت دستاوردهای درمانیِ محدود احساس نگرانی کند. به طور مشابه، درمانگران و مراجعانی که بر تغییر مراجع متمرکز می­شوند و خودپذیری مراجع را در نظر نمی­گیرند ممکن است با نتایج مثبت کمتری مواجه شوند.

راهبردهای خاص درمان دیالکتیکی

راهبردهای دیالکتیکی اجاز می­­دهند تا درمانگر به تغییر مراجع از طریق واکنش به تنش­های دیالکتیکی که زمانی بر می­خیزند که مراجع سعی می­کند تا الگوهای رفتاری مهم را جایگزین کند، کمک کند. حال با تاکید بر هر دو بعد این قطب­ها یا ترکیب کردن آنها. تنها درگیر شدن در یک قطب، اغلب می­تواند منجر به یک کشمکش قدرت شود که در آن یک قطب تلاش می­کند تا قطب دیگر را متقاعد کند. موجب درگیری در رابطه و درمان می­شود. این احتمال را که سنتز یا پیشرفت حاصل شود را کاهش می­دهد.

ارزیابی دیالکتیکی

ارزیابی دیالکتیکی یک راهبرد مفهوم­سازی است که درمانگر یا تیم درمان برای خود به کار می­برند. دیالکتیک­ها ما را از علت یک رفتار معین مطلع می­کنند. برای مثال، برای هر پیشنهاد (یا تز) در خصوص علت یک رفتار (برای مثال، مشروب­خواری مفرط، خلق افسرده یا برانگیختگی هیجانی)، ارزیابی دیالکتیکی ارائه یک یا چند جایگزین (یا آنتی تز) را ممکن می­کند که محدودیتهای تبیین اصلی را نشان می­دهد و بر قدرت تبیین­گری می­افزاید. این تراکنش فراروندهِ ایده­ها (تز و آنتی­تز) سنتزهای جدیدی را منجر می­شود که به طور همراستایی تزهای بعدی هستند. در واقع هر استنادی در خصوص علت یک رفتار مشکل­زا محدودیتهایی دارد و تشخیص این محدودیتها درک کاملتر مشکلات مورد نظر و راههای مداخله جایگزین را فراهم می­کند. برای مثال، علت­شناسی­ای که بر تاریخچه یادگیری تاکید می­کند، عوامل فعلی را نادیده می­گیرد؛ تبیینهای زیستی، عوامل محیطی را نادیده می­گیرند؛ مدلهایی که فرد را میزبان رفتار مشکل­آفرین می­بینند، تاثیر عوامل محیطی-خانوادگی را در نظر نمی­گیرند؛ دیدگاههایی که پیامدهای مشکل­زا را می­بینند، فاقد مزایای آن هستند و غیره. البته عکس این هم به طور مشابهی صادق است. در یک تحلیل دیالکتیکیِ علیت، فرایند کاوشِ عوامل مختلف تا رسیدن به درک و تبیین موثرتر (نه درست­تر یا غلط­تر) که از آن مداخله­ای موثر حاصل آید، ادامه می­یابد. بدینسان، ارزیابی دیالکتیکی تنها در ابتدای درمان انجام نمی­شود، بلکه دائمی است. از این­رو، این مورد که اهداف درمانی و راهبردهای مداخله به طور کافی شناسایی و تکمیل شده­اند، تضمین می­شود.

درمانگر برای انجام یک ارزیابی دیالکتیکی می­بایست تمامی عواملی را که بر رفتار بیمار در محیط جاری تاثیر می­گذارند را ارزیابی کند. این مورد می­تواند یادگیری گذشته یا عوامل سیستمیکِ بزرگتر (برای مثال، اجتماعی، خانواگی، مادی) را شامل شود. برای توسعه چنین درکی، درمانگر و بیمار به طور مداوم از خودشان می­پرسند «چه چیز دیگری برای درک کامل­تر ما باقی مانده است؟» تا یک راهبرد مداخله­ای کارآمد توسعه یابد.

در ایجاد یک طرح درمان برای مراجعی با سومصرف الکل، درمانگر می­تواند از راهبرد ارزیابی دیالکتیکی به طریق زیر استفاده کند. از آنجایی که مادر مراجع از الکل به عنوان یک راهبرد خود مدیریتیِ هیجان استفاده می­کند و مراجع نیز مرتباً در معرض این رفتار بوده است، منطقی است که ریشه­های تاریخی الکلی شدن مراجع را به عنوان یادگیری از طریق الگوبرداری در نظر بگیریم. هرچند این تبیین ممکن است که اعتبار صوری داشته باشد اما این تز به طور طبیعی یک پرسش ایدیوگرافیک مهم را مطرح می­سازد «اما چرا مراجع در صبحهای پنج­شنبه و نه مثلاً غروب چهارشنبه یا ظهر پنج شنبه الکل مصرف نمی­کند؟». این سوال در خصوص عوامل جاری، محدودیتهای موجود در تبیین یا گزاره نخست را مشخص می­کند. پس از رسیدن به برخی سنتزها می­توان نتیجه گرفت که هم یادگیری اولیه و هم عوامل هیجانیِ جاری (برای مثال، مراجع در یک مکالمه تلفنی با یکی از اعضای خانواده مورد نکوهش قرار گرفته) در رفتار مشروب­خواریِ کنونی مراجع مرتبطند. این گزاره ممکن است به طور طبیعی گزاره دیگری را تولید کند (سنتز) که محدودیتهای سنتز جدید را مشخص میکند «چرا مراجع بخاطر نکوهش شدن به میزان زیادی شرمگین شد و نتوانست این برانگیختگی آزارنده را تحمل کند؟». این گزاره تازه، درمانگر و تیم درمان را متوجه عوامل درونی و نه فقط بیرونی می­کند. تیم درمان ممکن است به درمانگر پیشنهاد کنند که راههایی را به مراجع بیاموزد که بتواند این احساس شرمِ خود را مدیریت کند. اگر این ارزیابی اهدافی مکفی را برای مداخله شناسایی نکرد این مداخله همچنان ادامه میابد تا چنین اهداف و راهبردهای مداخله­ای شناسایی شوند.

راهبردهای مداخله دیالکتیکی

در بخش بعدی به راهبردهای مختلف برای مداخله دیالکتیکی توجه می­کنیم. این راهبردها شامل تعادل راهبردهای درمانی، استفاده از راهبردهای ارتباطی، تشویق تفکرِ دیالکتیکی، بررسی تناقض و درست کردن لیموناد مجازی از لیموها است. جدول 1-21 خلاصه­ این راهبردها را نشان می­دهد.

راهبردهای درمانی تعدیل ­یافته

برای حفظ همکاری در جلسه، درمانگر ممکن است میان راهبردهای تغییر و تعهد جا به جا شود. این مورد نیازمند یکپارچه کردن رفتار درمانی مبتنی بر تغییرِ سنتی (مهارت­آموزی، مدیریت وابستگی، حل مساله و غیره) با راهبردهای درمانی مبتنی بر تعهد یا تصدیق است. درمانگر موضعی منعطف و باثبات را حفظ می­کند، تغذیه کننده و چالش­برانگیز است، محدودیتهای مراجع را شناسایی می­کند و مراجع را هل می­دهد تا تواناییهایش را افزایش دهد. برای مثال، درمانگر و بیمار ممکن است تمرین کنند تا اینکه مراجع چگونه با شوهرش که به صورت خصمانه با وی برخورد می­کند جرات­مندانه رفتار کند. مراجع تصمیم میگیرد که شوهرش را روز بعد ببیند و درمانگر تمرکز مراجع را بر این موضوع که چگونه می­تواند این طرح را اجرا کند، تقویت می­کند. درمانگر در حالیکه مراجع را هل می­دهد تا اینگونه رفتار کند، نیاز است که ترس مراجع را از انجام این رفتار نیز تصدیق کند.

اهداف درمانی تعدیل­یافته

مراجعان معمولاً مشکلات رفتاری دارند (برای مثال، وحشتزدگی، انزوای اجتماعی، پرخاشگری، تغذیه آشفته، سو مصرف مواد) که هدف تغییر در رفتار درمانی شناختی هستند. گرچه این مشکلات رفتاری در یک بافت شناختی-هیجانی-روانشناختی-اجتماعی پیچیده اتفاق می­افتند و رایج است که اینگونه متغیرهای بافتاری همراه با مشکلِ رفتاریِ خاص، هدف تغییر قرار می­گیرند. عدم متراکم­سازیِ رفتارها و تمرکز بر تعهد نسبت به برخی از آنها و در عین حال، مورد هدفِ تغییر قرار دادن باقی آنها می­تواند یک رویکرد جایگزین موثر باشد. برای مثال، یک مراجع ممکن است پس از یک تعامل اجتماعیِ ناشیانه، در عین حال که از بدن خود بسیار احساس شرم می­کند دچار وهله­های پرخوری و تخلیه کردن شود. کاهش دادن شرم، پرخوری و تخلیه­گری ممکن است عملی مطلوب باشد. اما به دلیل نکوهش­های ضمنی در مورد اندامش از جانب انواع مختلف رسانه­ها و نکوهش­های آشکار از جانب دوستان و خانواده­اش ممکن است کاهش شرم وی بینهایت دشوار باشد. بدینسان ممکن است مفید باشد که به جای کمک کردن برای یادگیری، احساس شرم وی به عنوان یک پاسخ طبیعی به نکوهش اجتماعی پذیرفته شود، سپس به وی کمک شود تا پرخوری و تخلیه­گری را از شرم جدا کند و اختلال تغذیه­اش را کاهش داده یا حذف کند.

راهبردهای سبک: ارتباط تعهدمدار در برابر ارتباط تغییرمدار

همچنین، درمانگر می­تواند از راهبردهای ارتباطی، با تغییر دادن شدت هیجان، ارتباط و صحبت در جلسه، تعادل جلسه را حفظ کند. تغییرپذیری شدت، قطعیت، نیرومندی و پاسخگویی به واکنش مراجع را نشان می­دهد، بدین صورت که درمانگر می­تواند مراجع را به حرکت سریعتر یا آهسته­تر تحریک کند. تغییرپذیری سرعت موجب می­شود تا درمانگر و مراجع در یک موضع ثابت باقی نمانند. این مورد می­تواند مشابه راندن ماشین با یک کتابچه راهنما در نظر گرفته شود. تغییرپذیری شدت شبیه به این است که شما برای حفظ یک سواری ملایم و عدم ایجاد مشکل در روانی ترافیک، به بالا یا پایین رفتن هوشیار باشد. تغییر سرعت تغییر ملایم دنده­ها را ممکن می­سازد.

درمان در عین حال می­تواند شبیه به ماشینی باشد که نیاز به یک میل لنگ جدید دارد. با برخی ماشینها و شرایط ترافیکی مختلف شما می­توانیید به سرعت و به ملایمت دنده عوض کنید (به طور موثری راهبرد عوض کنید). ارتباط مبتنی بر تعهد پاسخده­تر، گرم­تر و اصیل­تر است. این نوع ارتباط در عین حال در بیشتر درمانها رایج است. همچنین اعتماد و احترام را در رابطه درمانی تسهیل می­کند. ارتباط مبتنی بر تغییر اغلب رهنمودی است اما در عین حال می­تواند سبک مغایری را هم شامل شود. این نوعِ نامتعارف ارتباط، میبایست از یک جایگاه اصالت و مراقبت نشأت گیرد. اگرچه می­تواند به سادگی به صورت یک تمسخر بی­رحمانه یا تحقیر مشکلات بیمار به نظر رسد. بیماری را تصور کنید که اخیراً سعی کرده است تا خودکشی کند و نسبت به کارمندان ابراز خشم نشان می­دهد. درمانگر می­تواند با گفتن اینکه «خب تو چه انتظاری داری؟» واکنش نشان دهد. اگر تو مانند یک بیمار روانی رفتار کنی کارمندان هم مانند یک بیمار با تو رفتار خواهند کرد. ارتباط مبتنی بر تغییر و تعهد می­بایست برای ایجاد تعادل با هم بکار گرفته شوند. این تعادل لزوماً به معنی بخش­بندی پنجاه پنجاه نیست. تعادل متناسب با چیزهایی که در جلسه اتفاق می­افتد و نشان می­دهد که چه چیز برای حرکت و پیشرفت لازم است به دست می­آید.

افزایش رفتار و تفکر دیالکتیکی به عنوان یک هدف برای مراجعین

تشویق برای تفکر دیالکتیکی تاکید می­کند که بیماران می­بایست از تفکر همه یا هیچ و چالشهای موجود در این نوع تفکر آگاه باشند. اگرچه همانطور که مشخص است، تفکر دیالکتیکی کشف حقایق مطلق مبتنی بر منطق را تشویق نمی­کند. برای مثال، یک مراجع ممکن است از درمانگر بابت «هل دادن بیش از حدی وی جهت تغییر کردن» عصبانی باشد و ممکن است در عوض خواهان این باشد که درمانگر «تنها مراقب­گونه» عمل کند. سنتز ممکن است این باشد که درمانگر با هل دادن وی به انجام کارهای دشوار نشان میدهد که بسیار نگران وی است. یا مثال دیگری از ترکیب میتواند مورد مراجعی باشد که میگوید «دوست دخترم اگر مرا دوست دارد میبایست فلان کار را انجام دهد» ترکیب در اینجا این است که اینگونه تفکر کند که «دوست دخترش عاشق او است اما مایل نیست چیزی را که وی میخواهد انجام دهد».

مراجعان اغلب خودگوییهای منفی، قضاوتی و انتقادی یا افکار منفی و قضاوت کننده در خصوص خود دارند. در شناخت درمانی تکذیب کردن یا رد کردن این افکار رایج است. اگرچه تحقیق سوان (1997) بیان میکند زمانی که چنین افکاری با خودنگری مراجع همخوان هستند چنین تلاشهایی ممکن است پریشانی را افزایش دهد. به طور مشابه مطالعه در خصوص سرکوبی افکار (برای مثال، واگنر، اشنایدر، کارتر و وایت، 1987) بیان میکند که تلاش برای آشکارسازی اینگونه افکار ممکن است نتیجه معکوس دهد و منتج به یک اثر بازگشتی شده و افکار یا خودگوییهای منفی حتی پریشان کننده­تر می­شوند.

تفکر دیالکتیکی جایگزینی برای تکذیب کردن افکار است. در یک دیدگاه دیالکتیکی در ارتباط با افکار قضاوتی و انتقادی در خصوص خود، ابتدا مراجعین تشویق میشوند که نسبت به این مورد که این افکار را دارا هستند آگاه باشند و یا آنها را مشاهده کنند «او عاشق من نیست زیرا من بسیار ترسناک هستم»، این کار سبب میشود تا مراجعین تفکر کردن را به عنوان یک رفتار ببینند و صورت و قدرت آن را کاهش دهند. درمانگر میتواند بگوید که «میدانم که خودت را آدم بدی میدانی و نگرانی در خصوص نامزدت». درمانگر میتواند به درستی این تفکر با گفتن این جمله که «تو واقعاً چیزهای خیلی افتضاحی به وی گفتی» تأکید کند. سپس درمانگر به جای تلاش برای تکذیب قضاوت در خصوص خود یا مستقیماً تلاش کردن برای سد کردن هرگونه فاجعه­سازی، میتواند برای ارائه نقطه­نظر معتبر دیگری ولو اینکه بسیار متفاوت «البته تو میتوانی بار دیگر کار بهتری را انجام دهی. میتوانید برای زمانی که تند و زننده بودید جبران خسارت کنید. جبران ضرر یک کار خوب است» تلاش کند. در تفکر دیالکتیکی مطلع ساختن رفتارهای ارزشمند و مشکل آفرین همراه با افکارشان، کاری ممکن و حتی مطلوب است.

تشویق الگوهای رفتاری دیالکتیکی سبب میشود تا مراجع به طرقی متعادل­تر در موقعیتها واکنش نشان دهد. موقعیتی نامتعادل اغلب زمانی اتفاق می­افتد گه بیماران مخالفتی اساسی با کسی دارند. آنها موضع خود را درست و موضع طرف مقابل را اشتباه میبینند و بنابراین عصبانیتی زننده را نشان میدهند. موضعی دیالکتیکی، این نیست که درمانگری باشیم که حامی بیمار در برابر دنیا است. بلکه این است که برای بیمار مشخص کنیم که وی ممکن است با کسی مخالف باشد اما این ایجاب نمیکند که دیگری را شرور یا چیزی کمتر از آن بداند و هر دو طرف داستان ارزشمند و معتبر هستند. این موضع، واکنش متعادل­تر مراجع را به فرد مقابل تسهیل میکند. برای بسیاری از بیماران و درمانگران، اتخاذ این موضع که در سطح حقیقت مطلق، کسی بحق یا گمراه نیست، دشوار است. اغلبِ روان­درمانیها و در حقیقت فرهنگ غرب به طور کلیتر، رفتارها را به عنوان رفتارهای بهتر یا بدتر ارزشگذاری میکنند. در دیدگاه دیالکتیکی، رفتارها هستند تنها برای اینکه باشند. رفتارهای که موثرتر یا ناموثرترند در رسیدن به اهداف.

استعاره­ها

استعاره­ها تفکر دیالکتیکی و واکنش متعادل را تقویت میکنند. استعاره­ها به این دلیل که مراجعین به کمتر گمان میکنند که توسط درمانگران مورد وعظ و اجبار قرار گرفته­اند، آسانتر توسط مراجع شنیده می­شوند. استفاده از استعاره به عنوان یک راهبرد نیاز به تمرین دارد اما مصادیق زیادی وجود دارند که استعاره­ها به طور روزمره در درمان استفاده شده­اند. برای مثال، زمانی که مراجع در درمان به رفتاری که برای وی مفید است نمی­پردازد (برای مثال، عدم تمایل به ایفای نقش در موقعیتی خاص)، این مورد میتواند با رفتن به نزد دندانپزشک و باز نکردن دهان خود، مقایسه شود. به هنگام توصیف اهمیت و نیاز انجام تکالیف خانگی برای مراجع میتوان از استعاره شنا کردن استفاده کرد. درمانگر که مربی است میتواند به شناگر (بیمار) بیاموزد تا در یک استخر آرام شنا کند (دفتر مشاوره). اما به این دلیل که شناگر در اقیانوس  زندگی میکند نیاز دارد تا آنجا نیز شناکردن را تمرین کند.

مشاهده تناقضها

گاهی مردم در موقعیتهایی هستند که به طور طبیعی متناقض است و دیدن و پذیرفتن این تناقض­ها ممکن است نسبت به تنها دیدن یک سمتِ تناقض، مفیدتر باشد. دیدن و پذیرفتن تناقض، کاملاً از راهبرد تجویز دستور متناقض متفاوت است (برای مثال، تجویز یا تقویت رفتار مشکل­دار). مداخله­های متناقض همچون تجویز نشانگان، بنابر تعریف در طرقی اصیل انجام نمی­شوند زیرا به معنای واقعی کلمه دقیقاً اجرا نمیشوند. دستورات متناقض دیالکتیکی نیستند. به جای آن، مشاهده تناقض میتواند دیالکتیکی اجرا شود. این امر میتواند توسط یک مراجع در موضعی اصیل به کار گرفته شود و به خودی خود دستوراتی داده نشود. در عوض، رخ دادن اصیل تناقضها دیده می­شود. این راهبردی نیست که تعقل یا منطق را برای کمک به بیمار مورد استفاده قرار دهد. در عوض بسیار تجربی­تر است. مشاهده تناقضها سبب می­شود تا فرد از موضعهای افراطی عبور کند (افکار، هیجانها و رفتار) و بدین طریق رفتارها و افکار منعطف­تر را تسهیل میکند.

پذیرش تناقض در مرحله اول نیاز به دیدن این مورد دارد که تلاشها برای رفع مشکل ممکن است مشکل را ایجاد یا تشدید کنند. به طور طبیعی، متوقف ساختن روش قبلیِ تغییر (یا پذیریش موقعیت) ممکن است به طور متناقضی به تغییر کردن کمک کند. برای مثال، شخصی ممکن است که با ناامیدی بخواهد که فرد دیگری وی را دوست داشته باشد. در تلاشهایش برای داشتن افرادی که دوستش دارند وی تحمیل کننده و تقاضا کننده میشود که نتیجه­اش دور شدن دیگران از وی است.

لیموناد از لیموها

این راهبرد زمانی که به خوبی اجرا شود میتواند بسیار مفید باشد. هرچند زمانی که به طور ضعیفی یا به طور بدی استفاده شود میتواند صدمات جدی­ای به رابطه درمانی وارد کند. به همین دلیل این راهبرد می­بایست خیلی با ظرافت اجرا شود. درمانگر مشکلی را مدنظر قرار می­دهد و آن را با دیدن فرصتی که به واسطه این مشکل فراهم شده است، تعدیل میکند. درمانگر میبایست دقت کند که مشکلات مراجع را نامعتبر جلوه ندهد و میبایست به خاطر داشته باشد که لیموناد درست کردن خودش میتواند دشوار باشد. این امر میبایست در یک بافت رابطه دلسوزانه اجرا شود تا مبادا اینطور به نظر رسد که درمانگر سنگدل است. برای مثال، مراجعی را تصور کنید که در خصوص روابطش با مشکلاتی روبرو است و با درمانگر در زمینه مهارتهای اجتماعی کار میکند. برای مدتی همه چیز آرام است. ناگهان یک روز به جلسه می­آید و شکایت میکند که فرد جدیدی، سرپرستش و او «نمیتوانند با هم بسازند» و وی به فکر «ترک کردن» آنجاست. یک واکنش ممکن میتواند اینطور باشد: به نظر میرسد تمامی مشکلاتی را که در گذشته داشته­ای میخواهی رها کنی و مدیریت این موقیعت سخت خواهد بود. اما نقطه نظر من این است که این اتفاق از جنبه­ای دیگر خارق­العاده است. این فرصتی است که ما نیاز داشتیم و تو میتوانی در این موقعیت تمرین کنی». این تاکتیک مشکل پیش آمده را سبک نمی­شمارد اما تاکید میکند که مشکل به واسطه فرصتهایی که همراه آن است میتواند تعدیل شود. به یاد داشته باشید که این راهبرد میبایست با دقت زیادی استفاده شود.

درک ناقص راهبردهای دیالکتیکی میتواند این سوال را بوجود آورد «شما با بیمارتان فقط بازی نمیکنید؟» پاسخ به وضوح نه است. همانطور که پیش از بیان شد این راهبردها میبایست درون یک بافت دلسوزانه، صادقانه و متعهدانه نسبت به چیزی که گفته و انجام میشود به کار گرفته شوند. درمانگر میبایست موضعی را که هر دو جنبه قطب یا ناسازگاری را در نظر میگیرد حفظ کند. درمانگر میبایست این مورد را تشخیص دهد که وی در حقیقت و پاسخها انحصار فردی ندارد و میبایست چیزهای باقیمانده را به شیوه­ای اصیل جستجو کند و بدین صورت ممکن است تعادل حاصل شود.

---

[1] Armida R. Fruzzetti and Alan E. Fruzzetti

[2] Dialectical Behavior Therapy

[3] mindfulness