دکتر جعفر محرمی(روانشناس بالینی )

(دکترای تخصصی روانشناسی) Clinical Psychologist

دکتر جعفر محرمی(روانشناس بالینی )

(دکترای تخصصی روانشناسی) Clinical Psychologist

اختلال رفتاری ( ADHD )

يكشنبه, ۲۰ ارديبهشت ۱۳۹۴، ۱۲:۳۲ ب.ظ

اختلالات رفتاری
جعفر محرمی

 

اختلالات رفتاری کودکان

اصطلاح اختلالات رفتاری، بدون آنکه تعریف شود، تقریبا 85 سال پیش، وارد فرهنگ علم روان‌شناسی شده است. از آن هنگام معلمان، پزشکان، روان‌شناسان و افراد دیگری که با مشکلات هیجانی و رفتاری کودکان در ارتباط هستند از این اصطلاح برای بیان مقصود خویش استفاده کرد‌ه‌اند. اما تعریف واحدی که مورد پذیرش همگان باشد، ارائه نشده است.


ردز و پال، معتقدند که تعریف اختلال رفتاری به لحاظ انفجار ایده‌ها و تعدد نظرات فراوانی که توسط متخصصین رشته‌های گوناگون علوم انسانی در این مورد مطرح می‌باشد، روشنی و صراحت خود را از دست داده است.


بیت، کودک با اختلالات رفتاری را کودکی می‌داند که رفتارهایش به اندازه‌ای نامناسب است که شرکت او در کلاس درس، باعث از هم گسیختن حواس یا آشفتگی ذهنی سایر همکلاسان باشد و نیز فشاری بیش از حد به معلم وارد کند.


کرک، رفتاری را انحرافی یا هنجاری می‌داند که ضمن نامتناسب بودن با سن فرد، شدید، مزمن یا مداوم باشد و گستره آن شامل رفتارهای بیش‌فعالی و پرخاشگرانه تا رفتارهای گوشه‌گیرانه است. ویژگی‌ این‌گونه رفتارها این است که اولا تاثیر منفی بر فرایند رشد و انطباق مناسب کودک با محیط دارد، ثانیا مزاحمت برای زندگی دیگران و استفاده آنان از شرایط به‌ وجود می‌آورد.[1]


وود، معتقد است که تعریف یک رفتار دشوار و اعمالی که از آن تعریف ناشی می‌شود باید 4 عامل را دربرگیرد:

· عامل مزاحم: چه چیز و یا چه کسی عامل این مسأله است؟

· عامل رفتار دشوار:‌ رفتار دشوار چگونه تعریف می‌شود؟

· عامل محیطی: در چه موقعیتی مشکل رفتاری رخ می‌دهد؟

· عامل مورد زحمت:‌ چه کسی رفتار را مشکل تلقی می‌کند؟


قانون آموزش و پرورش برای تمام کودکان معلول، اصطلاح "آشفتگی عاطفی جدی" را پیشنهاد کرده و آن را چنین تعریف می‌کند: این اصطلاح به معنای حالتی است که در آن کودک، خصوصیاتی را در مدتی طولانی و با درجه‌ای شدید از خود نشان می‌دهد. به‌طوری که آن رفتار تأثیر ناگواری بر پیشرفت تحصیلی او باقی می‌گذارد. این خصوصیات عبارتنداز:

· ناتوانی در یادگیری در صورتی که نتوان آن را معلول عوامل هوشی، حسی و یا بهداشتی دانست.

· ناتوانی در ایجاد ارتباطی رضایت‌بخش با همسالان و معلمان

· رفتار یا احساساتی نامتناسب در موقعیت‌های طبیعی و عادی

· نشان دادن ناشادی و یا افسردگی مداوم

· گرایش به نشان دادن علایم جسمانی و یا ترس در رابطه با مسائل شخصی و یا درسی.[2]

نکته مهم در تعاریف اختلالات رفتاری، تعریفی از رفتار و بهنجاری و نابهنجاری آن است. منظور از رفتار به‌گونه‌ای که در روان‌‌شناسی تعریف شده آن دسته از حالات، عادات، اعمال و گفتار است که همواره قابل‌مشاهده، اندازه‌گیری، ارزیابی و بررسی و پیش‌بینی باشد.


اما تمییز مفهوم نابهنجار از بهنجار کار دشواری است اگرچه ملاک‌های متعددی برای این تمییز مطرح ‌شده، ولی کافی نیستند. در واقع می‌توان گفت که بهنجاری و نابهنجاری روی یک پیوستار قرار دارند و همین امر است که تمایز روشن بین این دو مقوله را دشوار می‌سازد. نابهنجاری، همان بهنجاری است اما دچار افراط یا تفریط شده است. با وجود مسائل مطرح‌شده، معیارهایی وجود دارد که اگرچه ناکافی هستند ولی به این تمایز کمک می‌کنند. یکی از ملا‌ک‌ها این است که آیا رفتار باعث درد و رنج می‌شود یا خیر. معمولا رفتار نابهنجار باعث ناشادی افراد می‌شود. ملاک دیگر این است که بررسی شود یک رفتار تا چه حد ناسازگارانه است، به این معنا که آیا این رفتار با بهروزی فرد و جامعه تداخل می‌کند یا خیر. ملاک سوم، بررسی این وضعیت است که آیا رفتار بر اساس زمان و مکان قابل توجیه عقلانی است یا خیر.میگنا دات آی آر.ملاک چهارم، بررسی میزان کنترلی است که فرد بر رفتارش دارد. معمولا رفتارهای نابهنجار در کنترل و احاطه فرد قرار ندارند. ملاک بررسی این موضوع این است که آیا رفتار حاضر، از جمله‌ رفتارهایی است که با قراردادهای اجتماعی(هنجار اجتماعی) در تضاد است و این رفتار توسط گروه اقلیت یا اکثریت مورد توجه است یا نه. رفتارهایی که با ارزش‌های جامعه تطابق ندارند و توسط اقلیتی از جامعه بروز می‌کنند، می‌توانند نابهنجار تلقی شوند.


همچنین در تعریف اختلال رفتاری باید به میزان، شدت، طول مدت، سن و موقعیتی که رفتار در آن بروز می‌کند توجه داشت.


میزان:‌ به این نکته که رفتار در یک دوره زمانی چقدر رخ می‌دهد،‌ اشاره دارد. گاهی بیشتر کودکان بدون اجازه از جای خود بلند می‌شوند، کتک‌کاری می‌کنند اما کودکی که هر روز نزاع می‌کند یا هر دو دقیقه از جایش برمی‌خیزد، میزان بالا و غیرعادی از این‌گونه رفتارها را نشان می‌دهد.

شدت: به نیرومندی یا بزرگی رفتار اشاره دارد. برای مثال چنانچه کودکی به خاطر ناکام شدن در رسیدن به هدف با مشت بر روی میز بزند، ممکن است ضربه‌ای که به میز می‌زند به گونه‌ای باشد که سر و صدای زیادی ایجاد کند و یا اینکه به قدری شدید باشد که به دست یا میز آسیب وارد کند. مورد اول پاسخی عادی در نظر گرفته می‌شود، اما مورد دوم رفتار شدید‌تر به عنوان واکنشی غیرعادی تلقی می‌گردد.


طول مدت: مقدار زمانی است که یک رفتار دوام یابد. هر کودکی ممکن است گاهی به دلیل آسیب دیدن احساساتش بهانه‌گیری و گریه و زاری کند. اما قشقرق و گریه و زاری که یک ساعت یا دو ساعت ادامه می‌یابد با طغیان ده دقیقه‌ای کاملا متفاوت است.


تناسب سنی: رفتارهای متناسب با سن به این واقعیت اشاره دارند که برخی از رفتارها در کودکان سنین معین، کاملا بهنجار است اما همان رفتارها اگر به سنین بعدی ادامه یابند یا اینکه قبل از سن مورد انتظار بروز کنند، می‌تواند مشکل‌ساز و نابهنجار تلقی شوند. مثلا ترسیدن از هیولا در خانه و چسبیدن به والدین رفتارهایی هستند که اگر از سوی کودکان 5 یا 6 ساله دیده شوند متناسب با سن هستند اما اگر در سنین بالاتر مشاهده شوند، غیرطبیعی تلقی می‌شوند.

البته نکته مهمی که باید به خاطر سپرد این است که وجود دوره واحدی از آنچه نابهنجار به نظر می‌رسد، به معنی وجود آشفتگی و اختلال رفتاری در کودک نیست. حوادثی که در زندگی کودک رخ می‌دهند، همین‌طور فشارها و تغییرات بشری او می‌توانند منجر به بروز مشکل رفتاری شده یا باعث شوند او چندین هفته رفتارهای جدید و مشکل رفتاری نشان دهد. رفتارهایی نابهنجار در نظر گرفته می‌شود که چندین ماه ادامه پیدا کند و علت قابل شناسایی بلافاصله نداشته باشند مثل جدایی والدین، مرگ یکی از بستگان و ... .[3]

 

با توجه به مطالب یاد شده شاید بتوان اختلالات رفتاری را این چنین تعریف کرد:

رفتارهای گوناگون افراطی، مزمن، انحرافی که گستره آن شامل اعمال تهاجمی یا برانگیختگی ناگهانی، ‌اعمال افسرده‌گونه و گوشه‌گیرانه می‌باشد و بروز آنها به دور از انتظار مشاهده‌کننده است، به‌طوری که وی آرزوی توقف این‌گونه رفتارها را دارد.[4]


علل اختلالات رفتاری


محققین، مشکلات رفتاری را ناشی از علل مختلفی می‌دانند که مهمترین آنها عبارتند از:

· اختلالات بیولوژیک(مشکلات ژنتیکی، نورولوژیکی و بیوشیمیایی)

· فضای نامساعد خانوادگی(نظریه رفتاری یادگیری و نظریه روانکاوی)

· تاثیرات سوء فرهنگی و اجتماعی(نظریه جامعه‌شناسی و بوم‌شناسی)

· تجربه‌های نامطلوب و شکست‌های پی در پی.[5]


اثرات اختلالات رفتاری

الف. هوش و پیشرفت تحصیلی

با توجه به نتایجی که از تحقیقات(اجرای تست‌های استاندارد) به دست آمده، اغلب کودکان مبتلا به اختلال رفتاری در مدارس، به لحاظ تحصیلی عقب‌مانده بوده و تقریبا یکسال عقب‌تر از سطح پیشرفت مورد انتظار قرار دارند. آنان به تناسب سن عقلی خود در مدرسه تلاش نمی‌کنند و خیلی به‌ندرت می‌توان در بین آنان کودکی را یافت که از نظر تحصیلی پیشرفته باشد. تعداد زیادی از آنها که دچار اختلال شدید و عمیق هستند حتی فاقد مهارت‌هایی نظیر خواندن و حساب می‌باشند و در میان آنهایی هم که در ظاهر در خواندن و حساب توانا هستند، تعداد کمی قادرند از این مهارت‌ها در حل مسائل روزمره استفاده نمایند.[6]

ب. خصوصیات و سازش اجتماعی

این کودکان به دو گروه برون‌گرا و درون‌گرا تقسیم می‌شوند. اختلال‌های رفتاری برون‌گرایانه با خصوصیات پرخاشگری و تهاجم و رفتارهای درون‌گرایانه با صفات اضطرابی و گوشه‌گیرانه مشخص می‌شوند. این کودکان در برقراری روابط اجتماعی و عاطفی دوستانه با همسالان دچار مشکل جدی هستند. دسته درون‌گرا رابطه‌ای با دیگران برقرار نمی‌کنند و دسته برون‌گرا به علت خشم و عصبانیت و پرخاشگری دوستان را مورد بی‌احترامی، کتک زدن و ... قرار می‌دهند و آنها هم از برقراری روابط سالم اجتماعی محرومند.[7] علاوه بر این برخی از این کودکان مهارت‌های لازم برای کنترل و محدود کردن رفتارهایشان را ندارند و در نوجوانی ناتوانی آنها در کنترل رفتار به تعارض‌های جدی منجر می‌شود. برخی از آنها با قوانین اجتماعی دچار مشکل می‌شوند و احتمال نقض قوانین در آنان افزایش می‌یابد و زمینه را برای فعالیت‌های غیرقانونی فراهم می‌کنند.[8]

ما کودکی را که عقب‌مانده ذهنی و یا دچار فلج مغزی است سرزنش نمی‌کنیم، اما تعداد زیادی از مردم تصور می‌کنند کودکان بدرفتار قادر به کنترل رفتار خود می‌باشند و اگر بخواهند می‌توانند آن را متوقف سازند. این تصور که این کودکان مسئول رفتار خود می‌باشند، در ارتباط متقابل بین آنها و اطرافیانشان نظیر خانواده، همکلاسان و حتی معلمانشان تاثیر نامطلوبی بر جای خواهد گذاشت.

 

 

 


ج. رشد زبان

کودکان مبتلا به آشفتگی یا اختلال رفتاری ممکن است دارای اشکال خفیف تاخیر و مشکل زبانی باشند. برخی از آنها به‌ندرت می‌توانند حول موضوع اصلی صحبت کنند و مشکلاتی در استفاده از زبان به شکل مناسب به‌گونه‌ای که به موقعیت و مکالمه معنی بدهد،‌ دارند.[9] برخی کودکان آشفته شدید به هیچ عنوان حرف نمی‌زنند و به نظر نمی‌رسد که زبان را بفهمند. برخی نشانه‌های پژواک‌گویی از خود بروز می‌دهند. یعنی هر آنچه را می‌شنوند تکرار می‌کنند و چیز دیگری نمی‌گویند. گفتن سخنان بی‌معنا در بین آنان بسیار رایج است و مدام سوالات یا جملات را تکرار می‌کنند.[10]


اختلالات عصبی-رشدی بر اساس DSM-5 شامل 6 دسته اختلال می باشد:


1- اختلال رشد عقلانی

2- اختلالات ارتباطی

3- اختلالات طیف اوتیسم

4-اختلالات ADHD

5- اختلالات یادگیری

6-اختلالات حرکتی

 

 

اختلال های اختلال گر، کنترل تکانه سلوک   براساس DSM-5عبارتند از:

1-     نافرمانی

2-     انفجاری متناوب

3-     سلوک

4-     آتش افروزی بیمارگون

5-     دزدی بیمارگون

6-     اختلال اختلالگر مشخص دیگر

7-     اختلال اختلالگر نامشخص

 

ملاک های تشخیصی اختلال بیش فعالی-کم توجهی) (ADHD براساس DSM-5

ملاک A:

الگوی کاهش توجه پایدار ویا بیش فعالی و رفتارهای تکانشی که شدیدتر وشایع تر از آن است که معمولا در کودکان و نوجوانان با سطح رشد مشابه دیده می شود.نیمرخ بالینی اختلال ممکن است بصورت فقط بی توجهی یا فقط بیش فعالی دیده شود.ویا مجموعا شش نشانه ازهردو دسته نشانه ها وجود داشته باشد . برای تشخیص هر دسته از نشانه ها باید حداقل شش نشانه در کودکان و پنج نشانه در بزرگسالان وجودداشته باشد.

1-     بی توجهی

2-     بیش فعالی

.

 

نشانه های بی توجهی (6مورد برای تشخیص درکودکان و5 مورد برای بزرگسالان از علامت های زیر):

1-     به جزئیات توجه نمی کند

2-     نمی توان توجه در تکالیف و بازی حفظ کند

3-      به نظر می رشد گوش نمی کند

4-      تکالیف، کارها و دستورالعمل ها دنبال نمی کند

5-      در سازمان دادن به تکالیف و فعالیت مشکل دارد.

  مثل: مدیریت زمان و عمل نکردن به وعده ها

6-      اجتناب از پرداختن به تکالیف ذهنی مداوم دارد مثلا:خانه،  پرکردن فرم- آماده کردن گزارش

7-      اغلب لوازم لازم برای تکالیف و فعالیت ها را گم می کند

8-      اغلب در فعالیت های روز مره فراموش کار است

 

نشانه های بیش فعالی(6مورد برای تشخیص درکودکان و5 مورد برای بزرگسالان از علامت های زیر):

1-     دست و پای بی قرار و وول خوردن

2-     در شرایط انتظار یکجا نمی توانند بمانند

3-      اغلب در موقعیت ها می دود و ورجه وورجه می کند

4-      نمی تواند ساکت بازی کند

5-      اغلب در حال جنب و جوش است. مثل اینکه یک موتور او را حرکت می دهد

6-      پر حرف است

7-      قبل از کامل شدن سوال، جواب می دهد. (در گفتگو منتظر نوبت نمی ماند)

8-      مزاحم دیگران- لوازم را برمی دارد وسط بازی و گفتگوی دیگران می پرد.

 

ملاک B : تشخیص در کودکان زیر 12 سال باشد.

 ملاک C : حداقل در دو یاچندموقعیت‌دیده شود.

 ملاک D : مجموع نشانگان منجر به مختل شدن کارکرد شده باشد.(DSM-5،سیدمحمدی1393)

 

*بیش فعالی علامت مختل کننده اصلی نیست بلکه ثانویه به ضعف کنترل تکانه است *

نشانه ها حداقل 6 ماه  دوام داشته باشد با  شدت غیر انطباقی .

همه گیر شناسی : 3  تا 7 % کودکان مدارس ابتدایی

نسبت  شیوع  2 بر 1 تا 9بر 1 پسر به دختر

در بستگان مبتلایان خطر اختلال بیش فعالی( ADHD disryptive، اختلالات اضطرابی Anxiety)) و افسردگی (

Depression) بالاست.(کاپلان 2015)

در والدین مبتلایان ، هیپر کینزی (پر جنبی ) ،‌جامعه ستیزی ،‌ شخصیت ضد اجتماعی ، مصرف الکل و اختلال تشنجی بالاست .

عوامل مطرح در سبب شناسی اختلال بیش فعالی:

  • مواجهه با سموم در دوره قبل از تولد
  • زود رسی
  • صدمه مکانیکی قبل از تولد به دستگاه عصبی جنین

 

در برادر و خواهرهای کودکان مبتلا، خطر ابتلا تقریبا 2 برابر بیشتر است .

اوج شیوع این اختلال، در متولدین ماه سپتامبر (شهریور) می باشد.

مواجهه پیش از تولد با عفونت های زمستانی در 3 ماه اول حاملگی نقش دارد.

دستگاه نورآدرنرژیک محیطی است در بروز ADHD اهمیت بیشتری داشته باشد .

نورآدرنرژیک:

               1- دستگاه مرکزی( فشار در لوکوس سرولئوس،)

               2- دستگاه سمپاتیک محیطی

 

*کژکاری آدرنرژیک و نورآدرنرژیک نیز با بروز اختلال رابطه دارد.نوروترانسمیترهای مطرح عبارتند از:

دوپامین ونوراپی نفرین

مغز انسان به طور طبیعی در چندین مرحله رشد سریع و ناگهانی پیدا می کند این پنج مرحله عبارتند از:

3تا 10 ماهگی

2 تا 4 سالگی

6تا 8 سالگی

10تا 12 سالگی

و 14 تا 16 سالگی

در برخی کودکان این مراحل رشد با تاخیر صورت می گیرد و موجب بروز ADHD می شود که موقتی بوده و تا سن 5 سالگی طبیعی می شود.

PET : در مبتلایان کاهش جریان خون مغز و میزان متابولیسم پیشانی  در دختران نوجوان را همراه با افزایش متابولیسم گلوکز نشان می دهد.

یک نظریه بالینی لوب های پیشانی (Frontal .lobe) مکانیزم مهاری خود را روی ساختمانهای پایین تر به خوبی اعمال نمی کنند که همین امر منجر به مهار گسیختگی می شود(کاپلان 2015).

عوامل اضطراب آور در شروع یا دوام اختلال بیش فعالی کم توجهی نقش دارند .

عوامل زمینه ساز اختلال بیش فعالی عبارتند از:

1- مزاج کودک،‌عوامل ژنتیکی خانوادگی

2- توقعات جامعه برای رعایت رفتار

 

عوامل روانی اجتماعی

کودکان پرورشگاهی اغلب بیش فعال بوده و میزان توجه محدود تری دارند. حوادث استرس آمیز روانی ،‌اختلال در تعادل خانواده و سایر عوامل اضطراب آور در شرع یا دوام اختلال نقش دارند .

علایم بیش فعالی یا کم توجهی حداقل در دو زمینه مختلف (مثل خانه و مدرسه) تخریب ایجاد کند.

در مدرسه قادر به انجام دستور عمل نبوده و نیازمند توجه بیشتری از سوی معلمان می باشد.

در خانه اغلب از خواسته های والدین پیروی نمی کنند.تکانشی عمل می‌کنند و دچار بی ثباتی هیجانی بوده و تحریک پذیر و انفجاری اند.

* کودکان با ویژگی های بیش فعالی بیشتر برای درمان ارجاع می شوند .

* کودکان با ویژگی های بیش فعالی- تکانشی نسبت به بی توجهی در گذشت زمان تشخیص ثابت دارند و بیشتر همزمان اختلال سلوک دارند

):

 

  :                                                             اختلال هماهنگی حرکتی     ، اختلالت گفتار،  اختلال یادگیری.       Comorbidityاختلالات همراه(

در سابقه ممکن است نشانه هایی از عوامل پیش از تولد ،‌هنگام تولد و پس از تولد که بر ساختار وعملکرد دستگاه عصبی مرکزی اثر گذار است،‌ دیده شود .

سرعت رشد وانحرافات مربوط به رشد ،‌واکنش والدین به گزار های رفتاری بر استرس و یا قابل توجه باید مورد توجه قرار گیرد . زیرا ممکن است به تعیین میزان سهم والدین در پیدایش بی کفایتی و کژکاری های کودک یا نحوه واکنش آنها کمک کند .

 با کمک سابقه تحصیلی و گزارش معلمین  می توان تعیین کرد که مشکلات یادگیری و رفتار کودک عمدتا ناشی از ناتوانی حذف توجه یا به علت نقصان در درک مطالب درسی است . مشکلات تحصیلی ممکن است ناشی از: مسائل نگرشی یا تکاملی ، طرد اجتماعی ضعف خودانگاره ،‌بر اساس احساس بی کفایتی باشد .

این گزارش‌ها ؛ نحوه برخورد کودک با این مشکلات را نشان می دهد .

نحوه ارتباط کودک با برادر و خواهرها ،‌همسالان ،‌بزرگسالان و فعالیت‌های آزاد، سرنخ‌های با ارزشی از وجود ADHD را فراهم می کنند و به شناسایی عوارض این اختلال کمک می کنند  .

معاینه وضعیت روانی، ممکن است افسردگی ثانویه خلق را نشان دهد، اما اختلال تفکر، ‌نقص واقعیت سنجی و یا عاطفه را ‌نشان  نمی دهد . نشانه های افسردگی که در بیش فعالی دیده می شود عبارتند از:

* حواس پرتی

درجاماندگی

تفکر انتزاعی بدون تخیل

مشکلات دیواری ادراکی

مشکلات شنیداری ادراکی

زبان یا شناخت

اضطراب بدنی

 

 

نقایص گفتاری و شنیداری

در 75 درصد از ADHD ها رفتار پرخاشگری و نافرمانی عموماً با روابط معیوب خانوادگی مربوط است.

بیش فعالی با اختلال عملکرد در آزمون های شناختی همراه است که منجر به مشکلات تحصیلی  می شود.

                                                                                                                                         

تشخیص افتراقی

برای تشخیص مجموعه مزاجی فعالیت بالا و میدان توجه کوتاه اضطراب کودک باید ارزیابی شود، ممکن است خصوصیات ثانوی یکی از خصوصیات ثانوی همرا باشد، یا به علاوه اضطراب ممکن به صورت بیش فعالی و حواس پرتی سریع

MANIA

       ADHD

هر دو پر حرف، بیش فعال و حواس پرتی. همزمان می توانند در مانیا " تحریک پذیری" از سر خوشی شایع تر است.

در مانیا شدت و ضعف علایم بیشتر است.

برخی از خصوصیات بالینی که در خلال ADHD بروز می کند پیش بینی کننده بروز مالینا در آینده است.

سیر ADHD بسیار متغیر است.

50 در صد موارد تا نوجوانی و بزرگسالی ادامه دارد.

پر تحرکی معمولاً نخستین علامتی است که فروکش می کند.

حواس پرتی آخرین علامتی است که فروکش می کند.

ADHD معمولاً در اواسط کودکی فروکش نمی کند.

پایداری اختلال را می توان از روی؛‌

-          سابقه خانوادگی

-          حوادث منفی زندگی

-          همراهی علایم سلوک،‌افسردگی و اضطراب پیش بینی کرد.

 

اگر بهبودی صورت گیرد معمولاً‌بین 12 تا 20 سالگی است.

اکثراً بهبود نسبی و مستعد رفتار ضد اجتماعی،‌مصرف مواد، خلقی اند.

مشکلات یادگیری معمولاً‌در سراسر عمر ادامه می یابد.

40 تا 50 درصد علایم تا دوران بزرگسالی دوام می آورند.

در مبتلایان ممکن است بیش فعالی کاهش یابد ولی هم چنان تکانشی مستعد حادثه باقی بمانند.

در کودکان مبتلایی که علایمشان تا نوجوانی دوام خطر سلوک بالاست.

در کودکان A  و سلوک دارند خطر مصرف مواد بالاست.

به نظر می رسد بروز سوئ مصرف مواد در نوجوانی بیشتر به سلوک.

شیوع بزرگسالان مبتلا  4 درصد

سوخت ساز گلوکز در جلوی پیشانی کمتر از حد معمول

افزایش تراکم اتصال ناقل دوپامین در ناحیه مخطط مغز بالغین

عوامل مرتبط: زایمان زودرس، مصرف نیکوتین توسط مادر در بارداری افزایش سطح سرمی سرب .

 

درمان

خط اول درمان دارو درمانی است:

محرک های دستگاه عصبی مرکزی متیل فنیدیت (ریتالین)،‌دکسترو آمفتامین ،‌آگونسیت دوپامین 

شایع ترین عوارض ریتالین:

سردرد،‌دلدرد،‌تهوع و بی خوابی

درکودکانی که دارای سابقه تیک حرکتی اند با احتیاط مصرف شود.

در کودکانی که دارای سابقه تیک حرکتی اند،‌ممکن است سبب تشدید شود.

نگرانی شایع در مصرف ریتالین:

امکان توقف رشد و نمو است.

حدود 75 درصد با مصرف ریتالین در زمینه توجه در کلاس و در سنجش های کارایی تحصیلی بهبود قابل ملاحظه ای داشتند.

متیل فندیت؛ نمرات گوش به زنگی را افزایش می دهد.

داروهای دیگر اتو موکسین و مودافینیل

درمان های دیگر:

-          گروه های مهارت های اجتماعی ( مهارت های اجتماعی- عزت نفس- حس موفقیت)

-          آموزش والدین( مسئولیت پذیری، حس تسلط و عدم معافی) 

-          مداخلات رفتاری در مدرسه و خانه

ارزیابی و درمان اختلال همزمان با یادگیری و پزشکی

 

درمان گام به گام  شناختی رفتاری

روند انجام این قرار داد شامل سه گام می باشد :

گام اول مشخص کردن انتظارات رفتاری :اولین گام در نوشتن قرار داد رفتاری ،تعریف واضح رفتار هدف مرتبط با قرار داد می باشد.رفتار های هدف باید با اصطلاحات عملیاتی عینی که نیاز به استنباط ندارند تعیین شوند.بدین معنا که در این مرحله والدین باید انتظارات خود را از کودک به صورت واضح و شفاف مشخص کنند(برگر،1390). رفتار ها ی هدف ممکن است شامل رفتار های نا مطلوب که لازم است حذف شوند یا رفتار های مطلوب که قرار است افزایش یابند باشد. به این صورت که والدین(ممکن است به همراه درمانگر باشد) رفتار هایی را که نیازمند تغییر هستند را مشخص می کنند. . در این گام این نکته حایز اهمیت می باشد که باید انتظارات رفتاری صریح و روشن باشند و برای کودک کاملا مشخص باشد که چه انتظاراتی از او هست و باید انجام دهد تا در عوض آن پاداش دریافت کند و باید اطمینان حاصل شود که کودک آن ها را کاملا متوجه شده است. برای مثال اگر والدین بگویند که "هر چیزی که می گویم باید گوش کنی" این جمله بسیار مبهم و کلی است. پس می بایست به این صورت عنوان شود که "من از تو می خواهم که فقط با یک بار درخواست تکالیفت را انجام دهی". این جمله مشخص تر از درخواست قبلی می باشد و نکته ی حائز اهمیت دیگر در این زمینه این است که سطح توقعات والدین نباید بیش از توان کودک باشد . نباید فراموش شود که هدف رفتار درمانی شکل دهی رفتار مطلوب است پس نباید از ابتدا از کودک بیش از توان او انتظار داشت.

گام دوم:تعیین اینکه چگونه رفتار های هدف اندازه گیری خواهد شد. والدین و یا درمانگر باید مدرک عینی از وقوع رفتار های هدف داشته باشند . به عبارت دیگر باید قادر به ثابت کردن وقوع با عدم وقوع رفتار های هدف داشته باشند.به طوری که تعهدات به طور صحیح قابل اجرا باشند(برکر،1390) .بنابر این در زمانی که قرار داد نوشته می شود کودک و والدین(یا درمانگر) باید قادر به ثابت کردن وقوع یا عدم وقوع رفتار های هدف باشند.به گونه ای که تعهدات به طور صحیح قابل اجرا باشند.

گام سوم: تعیین زمانی که رفتار باید اجرا شوند: هر قرار داد باید چهارچوب زمانی داشته باشد تا در آن زمانی که رفتار باید رخ دهد(یا رخ ندهد)به منظور اجرای تعهدات اجرا شود به منظور اجرای تعهدات مشخص شود. (همان،1390)

گام چهارم: مشخص کردن امتیازات بدست آوردنی یا از دست دادنی متناسب با رفتار کودک(تقویت کننده ها): این مرحله شامل ساختن منو پاداش می باشد. از خود کودک پرسیده شود که می خواهد چه پاداشی بگیرد و چه انتظاراتی از والدین دارد در این جا امتیاز هایی که کودک می تواند بدست آورد یا ممکن است از دست بدهد باید مشخص شود. کودکان اغلب نسبت به قرار داد های وابستگی ظنین هستند و آن را بصورت یک تکنیک یا استراتژی زورگویانه ی والدین نسبت به خود جهت تحت فشار قرار دادن وی برای اجبار سلطه پذیری می بینند. پس بهتر است با شرکت دادن کودک در تدوین قرار داد وابستگی این احساس را در او ایجاد کرد که قرار داد وابستگی قراردادی دو جانبه می باشد و این قرار داد را والدین و کودک همراه هم انجام می دهند.در این صورت کودک همکاری بیشتری با والدین خود خواهد داشت.

گام پنجم: به انجام رساندن قرار داد: این مرحله شامل تعریف راه عبوری است که به پاداش ها و رفتار ها مربوط می شود. در این مرحله انتظارات رفتاری و امتیازاتی که در قبال آن کسب خواهد شد و یا از دست خواهد رفت باید مشخص شود.نرخ های محاسبه باید به وسیله ی سطح انجام هدف که کودک در انجام آن توانایی دارد و مقدار رفتار مثبتی که انتظار می رود انجام دهد تعیین می شود. ایده ی اصلی این است که کار های کوچک امتیاز های کوچک و کار های بزرگ امتیاز های بزرگ در پی داشته باشد.

نرخ های محاسبه بر اساس سطح انجام هدفی که کودک در انجام آن لایق و قابل به نظر می رسد و مقدار رفتار مثبت او که احتیاج است قبل از پاداش دادن به دست آورد تعیین شده اند.(جرمی و همکاران،2006)

میتوان در این مرحله از اقتصاد ژتونی استفاده کرد. در این روش ژتون ها می توانند انواع وسایل کوچک و متفاوتی مانند مهره ،دگمه،ستاره و .. باشد.(امیدوار،1385). به این معنا که برای رفتار های مطلوب کوچکتر تعداد کمتری ژتون و برای رفتار های مطلوب بزرگتر تعداد بیشتری ژتون در نظر گرفته شود. حال می توان برای ژتون ها قرار داد گذاشت .برای مثال با سه ژتون کودک می تواند برنامه ی تلویزیونی مورد علاقه اش را ببیند و با شش ژتون به سینما برود.

درمورد استفاده از ژتون ها باید موارد زیر رعایت شوند:

1. ژتون ها باید طوری انتخاب شوند که کودک بتواند آنها را ببیند و لمس کند و بشمارد.

2.کودک بتواند آن را جایی جمع کرده و پس انداز کند.

3. کودک باید آگاهی داشته باشد که می تواند این ژتون ها را با تقویت کننده های ملموس مورد علاقه معاوضه کند.

4.امکان بدست آوردن ژتون از هیچ طریق دیگری،به غیر از رفتاری که در برنامه قرار داده شده برای کودک وجود نداشته باشد.(امیدوار،1385).

تعدادی از ژتون ها باید به کودک اجازه دهند که پادا های روزانه ای را بخرند که بیشتر کودکان بطور غیر وابستگی بدست می آورند و یک جفت ژتونی که هر روز اضافه می ماند را نگهدارد تا آنکه بتواند پاداش بزرگتری بخرد.اگر کودک قادر به انجام اینکار نیست باید نرخ های معاوضه ی بین رفتار های مثبت و پاداش ها باید سخاوت مندانه تر ساخته شوند و اگر کودک می توتند تنها یک هفته بعد از بهبود رفتار پاداش های بزرگ تری بدست آورد بدین معنا است که نرخ های معاوضه خیلی سخاوتمندانه است و باید آن را تعدیل کرد به قدری که کوشش کودک برای بهبود رفتار بر انگیخته شود.(جرمی و همکاران،2006)

برای موفقت در این شیوه باید مداومت وجود داشته باشد .اگر والدین یک روز یا یک مرتبه این برنامه را انجام دهند و یا پس از این که کودک عمل مطلوب را انجام داد به او پاداش ندهند مطمئننا این قرار داد همبستگی کارایی نخواهد داشت.

نکته ی دیگری که در مورد قرار داد وابستگی وجود دارد این است که اغلب والدین فکر می کنند که اگر به فرزندشان برای درست رفتار کردن پاداش بدهند به این معنا است که به او رشوه داده اند اما واقعیت امر این است که در این روش والدین فرصتی برای فرزندشان ایجاد می کنند که بتواند امتیازات بیشتری را برای یک رفتار پخته تر و اجتماعی کسب کند. برای مثال اگر رئیس یک شرکت برای انجام کاری به کارمند خود ارتقا درجه بدهد آیا این یک نوع رشوه دادن است؟(رابینر،1390)

 

تکنیک توقف موقت بازی:

توقف موقت ،تکنیکی است که والدین و معلمان در واکنش به رفتارهای ناپسند کودکان از آن استفاده می‌کنند. این تکنیک شامل دور کردن کودک از محیط و فعالیت‌ها، هنگامی است که رفتار نامناسب و ناپسندی انجام می‌دهد، و قرار دادن او در مکانی خاص‌ به مدت زمانی مشخص است تا ساکت باشد و به رفتار خود بیندیشد. توقف موقت بازی، تکنیکی انضباطی است که در آن از تنبیه جسمانی استفاده‌ نمی‌شود. متخصصان گزارش می‌کنند،اجتناب از تنبیه جسمانی ممکن است به‌ پیشگیری از یادگیری این نکته در کودکان کمک می‌کند:«خشونت یا تحمیل درد فیزیکی‌ برای دست‌یابی به تنایج مطلوب آن‌ها مناسب است.» به این ترتیب،کودکان می‌آموزند که از توقف موقت بازی، به وسیله‌ی متوقف‌ کردن رفتارهایی که باعث توقف موقت بازی قبلی شده‌اند، یا آن چه نتیجه‌ی‌ چنین هشدارهایی است، اجتناب کنند.

1.مکانی در خانه مشخص شود که برای این کار مناسب باشد. یک صندلی در راهرو یا گوشه‌ای از خانه مناسب است.این مکان‌ نباید خیلی بسته،تاریک یا ترسناک باشد. هم چنین باید به گونه‌ای باشد که امکانی برای سرگرمی نداشته باشد. برای مثال، در مقابل‌ تلویزیون یا رایانه، یا در یک محل بازی نباشد. اشیای موجود در محل باید برای کودک کسل کننده باشند و او را نترسانند.

2.یک زمان‌سنج که صدای بلندی دارد،برای مشخص کردن زمان سپری شده در توقف بازی،تهیه شود. زمان این کار با توجه به سن کودک،ب ین یک تا پنج دقیقه پیشنهاد شده است و به کار می‌رود.

3.وقتی که کودک رفتار بدی را به نمایش گذاشت، از رفتار غیر قابل پذیرش او، توضیحی به دور از ابهام و عینی ارائه شود و به او گفته شود که آن را متوقف کند. به کودک هشدار داده شود که پیامد متوقف نکردن رفتارش این است که روی یک صندلی برای توقف‌ موقت بازی بنشیند. اگر کودک شما رفتار ناپسند را متوقف کند، شایسته‌ی تحسین است.(گیتی پسند،1386).هشدار از یک جمله ی "اگر...پس..."تشکیل شده است.هشدار باید واضح و مختصر باشد.بهتر است والدین قبل از شروع مرحله ی بعدی با صدای بلند تا 5 بشمارند.(کویست،1389)

4.زمان از لحظه ای که کودک بر روی صندلی می نشیند محاصبه می شود .اگر او سر و صدا به راه انداخت یا بدرفتاری کرد، زمان از اول محاسبه می شود اگر صندلی را ترک‌ کرد، او را برای نشستن روی صندلی هدایت کرده و دوباره زمان‌سنج را تنظیم می شود .باید ساکت باشد و رفتار خوبی داشته باشد تا زمان به‌ پایان برسد.(گیتی پسند،1386).اگر این شیوه نتیجه نداد، والدین می توانند یکی از امتیازات آینده ی او را از او بگیرند مثلا،اگر کودک روی صندلی ننشست باید 30 دقیقه زودتر به رختخواب برود.(کویست،1389).

5.بعد از این که زمان‌سنج زنگ زد، ممکن است کودک شما با انرژی برخیزد و دوباره فعالیت‌ها را شروع‌ کند.کودک،زمان توقف را سپری کرده است و بنابراین نیازی به ادامه‌ی مشاجره در خصوص رفتار ناپسندش نیست.(گیتی پسند،1386).

کویست در کتاب خود این مرحله را متفاوت از گیتی پسند مطرح می کند به این صورت که: بعد از توقف موقت از کودک خواسته شود که با شنیدن درخواست اطاعت کند.اگر همچنان نا فرمان باشد یا مقاومت بکند.گام های فوق تکرار می شود.

 

آموزش آرمیدگی به کودک:

آموزش آرمیدگی یک مداخله ی روانی- فیزیولوژیکی است و شامل عملکرد مغز و بدن می باشد و در حقیقت بر آرام شدن ذهن بر اثر آرام شدن بدن تاکید دارد.(جرمی و همکاران،2006)

هنگامی که کودک خشم خود را تشخیص بدهد می تواند مهارت های مقابله با خشم را یاد بگیرد . یادگیری کاهش تنش عضلانی در طی آرام سازی عضلانی اولین قدم به شمار می رود . این امر به وسیله تعدادی از راهها محقق می گردد. این آرمیدگی از طریق چند روش انجام می گیرد که اجرای هر روش به سن و سطح مهارت کودک بستگی دارد.موارد زیر لیستی از روش هایی است که می توانید برای آموزش آرمیدنی عضلانی به کودک خود استفاده کنید.

شرایط محیطی در انجام آرمیدگی بسیار حائز اهمیت می باشد.

آموزش آرمیدگی باید در یک اتاق کاملا ساکت انجام شود و کودک بر روی یک صندلی کاملا راحت بنشیند.کندال و همکارانش پیشنهاد می کنند(1992) مراجع صندلی اش را از درمانگر بچرخواند آنقدر که احساس مشاهده شدن از درمانگر نداشته باشد. صدای درمانگر باید آرام آهسته و نرم باشد.(همان،2006)

کویست(1389) 3 تکنیک آرمیدگی را در کتاب خود آورده است که در اینجا اشاره مختصری به آنها خواهد شد.

1-تنفس عمیق: از طریق آموزش و الگو دهی باید به کودک خود نشان داد که چگونه تنفس عمیق را تمرین کند. روش اصلی دم عمیق و سپس بازدم عمیق به آهستگی می باشد.

2 - تجسم ( تصویر سازی) : از کودک خاسته شود که یک صحنه بسیار آرامش بخش را در ذهن خویش مجسم سازد مثلاً او ممکن است برای خودش شناور بودن در روی یک تخته چوبی را در یک دریاچه مجسم نماید .کودک تجسم غوطه ور شدن را در دریاچه ادامه می دهد . همراه با موج ها و بالا و پایین می رود ، خورشید در حال غروب کردن است و مناظری از این قبیل .

3- تکنیک رباط و عروسک کهنه :

یک تکنیک آرمیدگی به شیوه انقباض و رها سازی عضلانی می باشدکه برای کودکان کم سن و سال کارایی دارد (سن 10 سال و کمتر از آن ) . ابتدا از کودک خاسته شود که ماهیچه های بدنش را سفت بگیرد و خودش را به شکل یک رباط مجسم کند و این تنش به مدت 15 ثانیه نگه دارد سپس از او خواسته شود که تمام تنش هایش را رها ساخته و تصور کند که یک عروسک کهنه است که تمام ماهیچه های او شل هستند . این حالت را نیز باید به مدت 15 ثانیه حفظ کند. از او خواسته شود که تمرین تکنیک رباط / عروسک کهنه را تا زمانی که چگونگی دست یابی به آرامش عضلانی را فرا گیرد ادامه دهد.

4- روش آرمیدگی از طریق انقباض و رها سازی عضلانی سازمان یافته :

روش انقباض ورها سازی عضلانی نظام یافته برای کودکان بزرگتر و نوجوانان ( سن 11 و بالاتر ) مناسب می باشد. در این روش فرد عضلات خودرا به ترتیب منقبض و سپس انقباض را رها می سازد . مثلاً کودک پاهایش را منقبض می کند و آن را به مدت 5 تا 10 ثانیه نگه می دارد سپس به مدت 5 تا 10 ثانیه آزاد می کند این عمل با دست ها و بازوها ، پاها ، شکم ، لگن ، شانه ها ، گردن ، صورت دنبال می شود . هنگامی که فرد توانست این کار را به خوبی انجام دهد می تواند یاد بگیرد که تمام گروه ماهیچه ها را همزمان و سریعاً آرام سازد . سعی شود که یک یا 2 تا از این روش ها را برای آموزش عضلانی با کودک تمرین شود.

 

آموزش مهارت های اجتماعی

مهارت های اجتماعی به رفتارهای آموخته شده و مقبول جامعه اطلاق می شود. رفتارهایی که شخص می تواند با دیگران به نحوی ارتباط متقابل برقرار کند که به بروز پاسخ های مثبت و پرهیز از پاسخ های منفی بینجامد.

آموزش مهارت های رفتاری خواه بر مهارت های بین فردی یا دیگر رفتارها تمرکز کند عموماً از طریق چهار مرحله پیش می رود :

1-توضیح منطقی آموزش به کودک ، که شامل تشخیص کمبودهای مهارت کودک می باشد و توضیح می دهد که چرا آنها پیامد منفی تولید می کنند و سپس رفتارهای کارآمدتر و جدیدتری را در این زمینه توضیح می دهد

2-الگودهی یا اجرا کردن مهارتهای جدید با کودک ،بدین معنی که رفتار درمانگر کلمه به کلمه به آموزش رفتارهای جدید به مراجع عمل می کند.

3-تمرین مهارت با کودک بدین معنی است که مراجعه کننده رفتارهای جدید را یک به یک شرح می دهد، معمولاً با رفتار درمانگر در تعامل می باشد.

4-بازخورد از مشاور به کودک بدین معنی است که توضیح سازنده ای درباره ی چیزی که کودک انجام داده و چه مهارت هایی باید در این زمینه تقویت شود(جرمی و همکاران،2006).

مهارت آشنا سازی دوستانه: مهارت آشنا سازی دوستانه شامل چندین شایستگی قابل تربیت می باشد که مرتبط به حالت صورت ، زبان بدن ، نشان دادن علاقه ، پرسیدن سوالات و نظر دادن می باشد. شروع یک گفتگو برای کودکان کوچکتر خجالتی دشوار می باشد . آموزش در آشنا سازی دوستانه با الگوهای درمانگرها شروع می شود ، این که چگونه بگویند ،"سلام"و یا "چه خبر؟" با ارتباط چشمی مناسب با لحن مناسب صدا که بصورت دوستانه باید باشد نه به صورت نیازمند یا ناامید . سپس مراجع این احوالپرسی را با بازخورد درمانگر تمرین می کنند. سرانجام مراجع باید سلام به همسالان را روزی چند بار در یک تعیین تکلیف تمرین کنند.

پیوستن به فعالیت های گروهی و مکالمه اغلب باعث می شود که کودکان دیگر احساس بی دست و پایی نکنند و نسبت به اجتماع منزوی نباشند. پژوهش های مشاهده ای و بصری نشان می دهد که برعکس انتظارات بزرگسالان موثرترین روش ملحق شدن به یک گروه به صورت درخواست رسمی نمی باشد ، مانند "می توانم بازی کنم ؟" اما ملحق شدن به گروه بازی یا گروه گفتگو به صورت متداول تداوم پیدا می کند و این بصورت الگوی متداول یکپارچه و انسجام یافته درآمده است. کودکانی که هنگام گفتگو با همتایشان چشمهایشان را منحرف می کنند .احتمالاً خیلی دوست داشتنی نمی باشند اگرکودک این کمبود مهارت را نشان دهد ، باید به او توضیح داده شود که چرا این یک مشکل است .

سپس یک الگوی دقیق و موثر از سرمشق دهی حالت های صورت بر ای او تهیه شده که درموقعیت های اجتماعی به کار برده می شود ، به همراه تلاش های کودک با بازخورد از شما پیروی می کند. آیینه می تواند ابزار مناسبی برای این کار باشد.

زبان اشاره (بدن ) ، وضعیت فیزیکی و حالت بدن که از لحاظ اجتماعی موثر هستند بخصوص هنگامی که به حالت تعادل بدن ضربه ای وارد آید و بدن در حال مشارکت و اجتناب قرارگیرد . بنابراین انجام این حالت ادامه دارد و بیانگر خودمانی بودن طرف است .

به مراجعه کنندگان باید یاد داده شود که سه قدم دورتر از شخص مقابلشان که در حالت صحبت کردن با او هستند بایستند .

نشان دادن علاقه نسبت به چیزی که شخص می گوید در ارتباطات کلامی و غیر کلامی بصورت کامل و غیر کامل باید صورت گیرد. افراد علاقه و طرفداریشان را نسبت به یک شخص را با گفتن به او ، به وسیله ارتباط چشمی و تکان دادن سر نشان می دهند. در گفتگوی با طرف مقابل باید پاسخها در یک عنوان بمانند و موضوع تغییر نکند . اگر فرد مقابل موضوع قابل توجه یا شک دهنده ای را بگوید ، کودک تاثر خود را از این موضوع نشان دهد ( برای مثال " وای " یا "شوخی نکن " ).

پرسیدن سوال نشان می دهد که شخص به چیزی علاقه مند است و به شخص دیگری می گوید که این موضوع موضوع گفتگو را ادامه بدهد و این باعث توسعه ارتباط متقابل میان آنها می شود. کودکی که از لحاظ اجتماعی بی دست و پاست گاهی اوقات در فکر کردن در مورد سوالات پرسیده شده دچار مشکل می شود. مشاوران چندین استراتژی را برای کمک کردن به این موضوع پیشنهاد کرده اند. مشاوران و مراجعه کنندگان می توانند فهرستی از سوالات عمومی متناسب را ارائه کنند که در موقعیت های متفاوت به کار برده می شود.

زمانی که همتای کودک یک رویداد را توصیف می کند کودک می تواند گفتگو را با پرسیدن سوالاتی را که همراه با جزئیات جالب می باشد ، بسط دهد. با یک استراتژی برای تفکر در این مورد سوالات ، روان درمانگران می توانند به کودک بیاموزند که خودش تصویری از هر تجربه ای که همتایان توصیف میکنند داشته باشد. به وقفه های ایجاد شده در تصویر او باید توجه کرد که به عنوان روند توصیف می باشد و باید سوالاتی در این زمینه پرسیده شود که این وقفه ها پر شوند.

احساس همدلی معنای اصلی ساختار ارتباط میان افراد است. کودک باید بیاموزد تا از جملات احساس همدلی استفاده کند و باید خودش را جای شخص دیگری بگذارد و تصور کند که اگر رویدادی یا اتفاقی برای آن شخص روی داد چگونه آن را توصیف می کند.

کودک باید یاد بگیرد بتواند استنباط هایی بر روی رویدادهای گزارش شده انجام دهد و این به همراه پرسیدن سوالاتی از آنها می باشد "چه احساسی خواهم داشت اگر آن رویداد برای من اتفاق بیفتد؟" مهم این است که استفاده از زبان به عنوان حلقه های حقیقی ارتباط جوان بیاموزیم ، به دلیل اینکه آوای شخصی مانند روان درمانگر باعث نمی شود که کودکان در زمین بازی مشهور شوند. بنابراین "حیرت آور" از "تو باید احساس غرور داشته باشی" و " آنقدر که نفس نفس بزنی " از "باید سخت کار کنی " بهتر کار می کند. در کودکان اجتماعی شده بیشترین سبک موثر سخن ، معمولاً سخن گفتن به سبک تبسم وار و روشن است.

برخی از شکلهای درمان ، درمان مربوط به فعالیت از طریق برانگیختگی هیجانی برای ایجاد رفتار مثبت را در کودک ، جستجو کرده اند. اما هنگامی که آموزش مهارت های اجتماعی ماهیت روابط با همتای مراجع را بهبود دهد ممکن است احساسهای ترد و دلتنگی در کار نباشد . گاهی اوقات ،رفتارها جلو می رود و هیجانها از آن پیروی می کنند.

 

روش ایفای نقش: در این روش کودکان با راهنمایی مربی به اجرا و نشان دادن موقعیت‌های واقعی یا خیالی می پردازند. این روش به ویژه در ادراک همدلی و ادراک اجتماعی بسیار تاثیر گذار است.(سیف،1371)

تحقیقات اولیه درزمینه کارایی روشهای تمرین رفتارنشان می دهد که این روش قادربه آموزش افراد برای پذیرش نقش جدید رفتاری بوده است تمرین رفتاردرحل مشکلات مربوط به روابط باافراد ازنصیحت یا شیوه های غیرمستقیم موثرتراست اخیرا پژوهشهای کنترل شده نشان داده اند که تمرین رفتار ابزاری است موثر برای تسهیل رفتار توام با جرات مراجع.

مجموعه درمان به طریقه تمرین رفتار و ایفای نقش را می توان به چهارمرحله کلی تقسیم کرد.

- آماده کردن کودک: هدف اصلی این مرحله این است که کودک تشخیص دهدکه نیازمند یادگیری یک شیوه جدیدرفتاری است واین فکررا بپذیرد که تمرین رفتارطریقه مناسبی برای ایجاد این نقش جدید اجتماعی است و برحالت خجالت وناراحتی اولیه ناشی ازفکرکردن دراتاق مشاوره غلبه کند.

- انتخاب موقعیتهای مورد نظر: درمانگر می تواند سلسله مراتبی را ترسیم کند که آموزش درراستای آن انجام پذیرد مگردرمواردی که کودک درمقابله با معدود موقعیتهای خاصی دچارمشکل باشد بسیاری ازرهنمودهایی که درتنظیم سلسله مراتب برای حساسیت زدایی منظم مورد استفاده قرارمی گرفت دراینجا نیز مورد استفاده قرارمی گیرد.

- خودتمرین رفتار: برای اینکه کودک بتواند با دیگری ارتباط مناسب اجتماعی برقرارکند فقط دانستن اینکه چه بگوید کافی نیست لحن صدا، آهنگ گفتار، حرکات، تماس چشمی، وضع عمومی بدن و عوامل متعدد دیگر همگی می توانند درکسب مهارتهای اجتماعی لازم نقش عمده ای بازی کنند عاقلانه ترآن است که درمانگر بجای اینکه تلاش کند تا یکباره مکودک رادرتمام این اجزاء تغییردهد هر بار فقط چند مورد ازآنها را انتخاب کند و درهنگام تمرین هریک ازموقعیتها به آنها توجه کند.

- اجرای رفتارهای جدید ویژه نقش درموقعیتهای زندگی: وقتی که کودک دراجرای یک شیوه رفتاری درجلسه مشاوره موفق شد باید آماده اجرای آن رفتاردرزندگی واقعی باشد باید به وضوح به مراجع فهماند که کاربرد حاصل جلسات درموقعیت زندگی واقعی جزء جدایی ناپذیرشیوه درمان است اگرصحنه های تمرین بنحوی ترتیب یافته باشند که مراجع بتواند کنش متقابل راآغازکند مراجع امکان بیشتری دارد تادرعمل هم خود رادرموقعیتی قراردهد که درجسه درمان تمرین کرده است.

 

 

 

روش الگو سازی :

این روش مبتنی بر تقلید می باشد بنابراین باید توجه داشت الگویی که برای آموزش انتخاب می شود از لحاظ سن،‌ موقعیت اقتصادی و اجتماعی تقریباً مشابه فرد مورد آموزش باشد و از سوی دیگر مورد علاقه واحترام او نیز باشد. (ابراهیمی قوام ،‌1374).

الگو سازی ، از آموزش مهارت های اجتماعی بر اساس اصول نظریه ی یادگیری اجتماعی و یادگیری مشاهده ای تشکیل شده است. سرمشق گیری می تواند با استفاده از الگوهای زنده ، نوارهای ویدئویی ضبط شده ،علائم و الگوهای سمبولیک و پنهان انجام شود. الگو سازی زنده با درمانگر معمولاً مهمترین نوع می باشد. (جرمی و همکاران،2006)

به ویژه برای کودکان کوچکتر ،الگو سازی نمادین به آنها کمک می کند تا جذب روند آموزشی شوند. عروسک ها و تصاویر متحرک برای شکل دهی مهارتهای اجتماعی می توانند به عنوان مدل استفاده شوند. از داستان کتاب می توان استفاده کرد اگر شخصیت ها و موقعیت ها ،رفتاری را که نیاز به یادگیری دارند را شرح دهند. اگر هیچ گونه اطلاعاتی که مناسب این هدف باشد چاپ نشده باشد، درمانگر و مراجع می توانند با کودک شایستگی های فراهم آمده را توسعه دهد. در سرمشق دهی پنهان شخص خود یا شخص دیگری را تصور می کند که مهارت تازه را با موفقیت اجرا می کند. این اغلب برای مراجعه کننده نسبت به تصور الگوی رفتاری مطلوب و ایده آل مناسب می باشد. اجرا موفق یک چالش که مکرراً با آن مواجه می شود یک شکل مفید و کارآمد را تهیه می کند. گاهی اوقات ، که مراجعه کننده با موقعیت چالش انگیز مواجه می شود او باید فراسوی مراحل مرتبت به رفتار برنامه ریزی شده برود . بنابراین بیشتر اوقات او احساس آشنایی با موقعیت می کند.

برای بهره گیری مناسبتر ازروش اگلو سازی رعایت نکات زیر ضروری است :

1-تعریف و ویژه کردن مشکل خاصی که وجود دارد .

2- تعیین یک چهارچوب رفتاری بر اساس تجزیه و تحلیل مشکل رفتاری ویژه

3- فراهم سازی الگو در جهت رسیدن به رفتار مطلوب

4- تمرین و تکرار جهت کسب رفتار های الگو.

5- اجرای رفتار فراگرفته شده در دنیای واقعی و در نتیجه آزمون آن

6-ارزش یابی ، در اینجا مراجع و درمانگر معلوم می دارد که در چه مواقعی لازم است مطابق چهارچوب رفتاری ، عمل شود( سیف نراقی، 1370)

 

حساسیت زدایی منظم

حساسیت زدایی منظم تکنیکی برای کاهش اضطراب است ومبتنی براین اصل ساده است که نمی توان هم آرامش عضلانی داشت وهم اضطراب ، دراین تکنیک ابتدا به بیماران نحوه ایجاد آرامش عضلانی آموخته می شود وسپس درحالی که درآرامش عضلانی بسرمی برند آنها رابا محرکهای اضطراب آوری روبرومی سازند که برشدت آنها افزوده می شود تا اینکه بالاخره با تجربه کردن محرکهای ترسناک درحالت آرامش ریخته اضطراب بیمارازبین می رود(سیف،1373)

قبل ازشروع حساسیت زدایی ابتدا تاریخچه رفتاری کودک اخذ می شود این تاریخچه شامل اطلاعات مربوط به شرایط تسریع کننده حالات آنها وعوامل رشدی است ازطریق مصاحبه وپرسشنامه ،کانون اضطراب کودک مشخص می شود ومعلوم می گردد که آیا حساسیت زدایی منظم می تواند درمان مناسبی باشد یانه؟ درمورد کودکی که ازتوان مقابله ای خوبی برخورداراست اما درپاره ای از وضعیتها دچار اضطراب شدید می شود می توان از حساسیت زدایی منظم استفاده کرد از سوی دیگر وقتی کودک در موقعیتهایی قرار می گیرد که نیازبه مهارتهای خاصی دارند و به دلیل نداشتن آن مهارتها مضطرب می شود تکنیک حساسیت زدایی می تواند نا مناسب ومضر باشد.

مرحله بعد توضیح دادن به کودک است معمولا این توضیحات مفصل اند ودرآنها ضمن ارایه مثالهایی اززندگی بیماران به آنان توضیح داده می شود که چطوردچارآن اضطرابها شده وحالا اسیرآنها هستند سپس منطق حساسیت زدایی منظم تشریح می شود البته توضیحات ومثالها باید به زبانی بیان شوند که کودک آن را می فهمند. با زبانی متناسب با سطح معلومات کودک ومصاحبه ها، سنجشها وتوضیحات دریک فضای گرم وتوام با پذیرش ودرک صورت گیرند درواقع دراین مرحله متخصص بالینی بیماررا متقاعد می کند که روش حساسیت زدایی منظم موثر است. مراحل بعدی هم عبارتند از،تهیه سلسله مراتب اضطرابها وآموزش آرامیدگی ،آموزش آرامیدگی همزمان با تهیه سلسله مراتب اضطرابها شروع می شود .کودک و درمانگر هنگام بحث در مورد مشکلات و وضعیتهایی که درآن دچار مشکل می شوند سعی می کنند به کمک هم یک سلسله مراتب اضطراب تهیه کنند جنبه های تکراری مشکلات و اضطراب های کودک مشخص،و سپس از لحاظ اضطراب زایی مرتب می شوند از وضعیتهایی که اضطراب کمی تولید می کنند تا وضعیتهایی که اضطراب زیادی را ایجاد می کنند دریک سلسله مراتب اضطراب معمولی 20الی 25 ماده وجوددارند که ازکم تا زیاد مرتب شده اند .

درروش حساسیت زدایی ازکودک خواسته می شود ضعیفترین ماده را درسلسله مراتب (یعنی ماده ای که کمترین اضطراب را درآنها ایجاد می کند) تجسم کند. البته این تجسم درحالی صورت می گیرد که آرامش دارد درمانگر صحنه را توصیف می کند و بیماربه مدت 10ثانیه خود را درآن صحنه تجسم می کند سپس بیمار به تدریج بسوی ماده های قویتر می رود بطور معمول او در هر جلسه با2 تا5 ماده روبرو می شود هرگاه سطح اضطراب کودک بالا برود به درمانگر علامت می دهد و او نیز از کودک می خواهد تجسم آن صحنه را قطع کند سپس درمانگر به بیمارکمک می کند بر عمق آرامش خود بیفزاید وپس ازچند دقیقه بیمارمجددا تجسم را شروع می کند معمولا درحالت آرمانی کودک پس از چند جلسه می تواند بدون هرگونه ناراحتی قوی ترین ماده را تجسم کند شواهد نشان می دهند که کارایی حساسیت زدایی منظم درشرایط مختلف درحد متوسط است .

 

 

 

 


--------------------------------------------------------------------------------

سیف‌نراقی، مریم و نادری، عزت‌الله؛ اختلالات رفتاری کودکان، تهران، پدر، 1374، چاپ سوم، ص 14 تا 16.

ابراهیمی قوام ، صغری،(1374)، همبستگی بین دریافت انواع حمایت های اجتماعی و رشد اجتماعی .انتشارات وزارت آموزش و پرورش .

احمدی ، احمد.(1371)، روانشناسی نوجوانان و جوانان .انتظارات مشعل.

امیدوار،احمد،(1385)،روشهای تغییر رفتار، رفتار درمانی و شناختی-رفتاری ، مشهد:انتشارات فرا انگیزش

انجمن روان پزشکی آمریکا، (1381)،راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی،ترجمه ی نائبیان،ابراهیمی و بیابانگرد،تهران.دانشگاه شاهد.

انجمن روان پزشکی آمریکا، (1393راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی،ترجمه ی یحیی سیدمحمدی،تهران.انتشارات رشد.

ای.کرک، ساموئل و گالاگر، جیمز.جی؛ آموزش و پرورش کودکان استثنایی، ترجمه مجتبی جوادیان، آستان قدس رضوی، 1376، چاپ اول، ص 440.
کاکاوند، علیرضا؛ روان‌شناسی و آموزش کودکان استثنایی، تهران، روان، 1385، چاپ اول، ص 245 تا 249.

ایوداور ،(1370) ،آموزش آرامش به کودکان ،ترجمه زهرا وثوق ،انتشارات چاپخش تهران.

بلوم کویست،مایکل(1389)،مهارت آموزی به کودکان دارای اختلالات رفتاری،ترجمهی فریبا یزد خواستی،انتشارات بهشتیان،اصفهان.

جی ، کارتلج و جی. اف. میلبران،(1369)، آموزش مهارتهای اجتماعی ، ترجمه محمدحسین نظری نژاد، انتشارات آستان قدس رضوی .

دمیرچی لو، محمد. (1372) ،سودمندی آموزش مهارت اجتماعی. ماهنامه تربیت، شماره 8.

دیویسین ، آرماروین وجرالدسی ،(1371)،رفتاردرمانی ،ترجمه احمد احمدی علون آبادی، انتشارات نشر دانشگاه تهران.

سیف نراقی،مریم ،(1370)، اختلالات رفتاری کودکان و روش های اصلاح و ترمیم آن ، تهران: دفتر تحقیقات و انتشارات بدر

سیف،علی اکبر،(1371)،تغییر رفتار و رفتار درمانی :نظریه ها و روش ها، تهران :نشر دانا

سیف‌نراقی، مریم و نادری، عزت‌الله؛ آموزش و پرورش کودکان استثنایی، تهران، پیام نور، 1380، چاپ ششم، ص 327.

فروع الدین عدل،اضغر(1372).تاثیر بکار گیری روش آموزش مهارت های اجتماعی در بهبود اختلال رفتار های اخلاق گرایانه کودکان.پایان نامه کارشناسی ارشد روان شناسی بالینی،دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی ایران،انستیتو روان پزشکی تهران.

قاسم زاده، حبیب الله ،(1370)،رفتاردرمانی ،انتشارات جهاد دانشگاهی تهران.

کاپلان،هارولد.ای و سادوک،بنجامین.جی،(1389)، خلاصه ی روان پزشکی(جلد دوم).ترجمهی حسن رفیعی و فرزین رضایی،تهران؛انتشارات ارجمند.

کاپلان،هارولد.ای و سادوک،بنجامین.جی،(1389)، خلاصه ی روان پزشکی(جلد سوم).ترجمه ی حسن رفیعی و فرزین رضایی،تهران؛ انتشارات ارجمند.

کلارک،دیوید. م وفربورن، کریستوفر،ج. (1380). دانش و روش های رفتار درمانی شناختی ،(جلد اول).ترجمه ی حسین کاویانی.تهران:انتشارات فارس.

کلانتری،مهرداد،(1376)،راهنمای آموزش والدین برای اصلاح رفتار کودکان،انتشارات دانشگاه اصفهان.

گیتی پسند،زهرا(1386)، توقف موقت بازی:تکنیکی برای مواجه با رفتار های نا پسند کودکان، نشریه: روان‌شناسی و علوم تربیتی ،رشد مشاور مدرسه ، بهار 1386 - شماره 7 (1 صفحه - از 57 تا 57)

لطفی کاشانی،فرح و وزیری،شهرام. (1380). روان شناسی مرضی کودک. تهران:نشر ارسباران.

محمد اسماعیل، الهه ،(1380).بررسی اعتبار،روایی و تعین نقطه ی برش اختلال های پرسشنامه علایم مرضی کودکان بر روی دانش آموزان 4-14 ساله مدارس ابتدایی و راهنمایی شهر تهران.گروه اختلال های رفتاری پژوهش کده کودکان استثنایی.

مهرآرا، علی اکبر .(1373). روانشناسی اجتماعی . انتشارات مهرداد.

هاتون، کرک و سالکووس کلارک) 1376(، رفتاردرمانی شناختی (جلد اول) ،ترجمه حبیب الله قاسم زاده انتشارات ارجمند تهران

هالاهان، دانیل‌پی و کافمن، جیمزجی؛ کودکان استثنایی، ترجمه فرهاد ماهر، تهران، رشد، 1371. چاپ اول، ص 335.

هالاهان، دانیل‌پی و کافمن، جیمزجی؛ کودکان استثنایی، ترجمه مجتبی جوادیان، انتشارات آستان قدس رضوی، 1372، چاپ دوم، ص 282.

یوسفی،فایق ،عرفانی،نصر ا...و خیر آبادی،غلام رضا و قانعی، حسین(1379). بررسی شیوع اختلال های سلوک و نافرمانی در دانش آموزان راهنمایی استان کردستان.اندیشه و رفتار،سال ششم و شماره 2 و 3 . 48-54

Sadock,B. J. ,Sadock,V. A. ,(2015),Kaplan&Sadock̓s Synopsis of Psychiatry, LIPPINCOTT Wiliams, Philadelphia, PA19106 USA.

Canio ,G. Bird HR , Rubio-stipec, M.and Bravi, M.(1995)”child psychiatric epidemiology :What we have learned and what we need to learn”. Int J Meth psychiatr Res 5(2):79-92

Child and adolescent therapy science and art, Germy.p, Shapiro . Robert ,D.Friedbery, Karen .k .Burdenstein(2006)).

Journal of the American academy of child and adolescent psychiatry.2007,34,1273-83.

Stokes TF & Bear DM (1977), an implicit technology of generalization. Journal of applied behavior analysis.10,349-367

 

نظرات  (۱)

ممنون واسه مطلب بسیار مفیدتون
ارسال نظر آزاد است، اما اگر قبلا در بیان ثبت نام کرده اید می توانید ابتدا وارد شوید.
شما میتوانید از این تگهای html استفاده کنید:
<b> یا <strong>، <em> یا <i>، <u>، <strike> یا <s>، <sup>، <sub>، <blockquote>، <code>، <pre>، <hr>، <br>، <p>، <a href="" title="">، <span style="">، <div align="">
تجدید کد امنیتی